最近有读者问,听说今年的流感疫苗保护性差,我们全家虽然都接种了疫苗了,但是孩子妈妈现在还是确诊流感了,并且已经开始吃奥司他韦了。孩子妈妈一直照顾着孩子,孩子现在没有症状,现在需要给孩子吃上奥司他韦预防一下吗?


这个问题其实在问,暴露于流感病人后,是否需要用奥司他韦预防。答案是如果符合以下情况,那是可以考虑(consider)使用奥司他韦预防的:


• 孩子是流感并发症风险的高危人群(并发症高风险人群);


• 妈妈确诊或疑似流感后,孩子目前仍处于和妈妈亲密接触的48小时内;


• 预防用药的时间是7天


针对上述答案的解释


1.必须要使用奥司他韦预防吗?


不是,因为上面写的是考虑使用,而不是必须使用,所以,如果不用药预防,而是做好隔离护理也行,美国CDC和IDSA(Infectious Diseases Society of America,美国传染病学会)都写的是考虑使用,而不是必须要用。


美国儿科学会对这个比较重视,给出的意见是推荐使用,虽然不是考虑,但也不是必须。



所以,咱们也觉得是可以考虑考虑。


2.这个建议的等级高吗?


不是很高,查了美国儿科学会(AAP)和CDC的建议,都讲的不是很清楚,AAP讲的比较粗糙,把暴露前和暴露后,能使用奥司他韦进行化学预防的情况列了下,没按照具体情况写使用天数,在附表中给出的都是使用10天。


CDC主要讲的是机构内(比如养老院)流感爆发后,其他人员的预防,对于家庭暴露接触的,没怎么说。


好在CDC给了个参考文献,IDSA的《Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza》,这个文章里面有家庭接触暴露的预防。


但对于暴露后的用药预防推荐的等级不高,多是C-Ⅱ级别的,这是什么意思呢?C级别的意思是支持这个推荐的证据比较弱,Ⅱ的意思是证据来源是非随机对照的试验。


3.什么是流感并发症高危人群?


以下这些是孩子中,有并发症高危风险的:


• 年龄<5 岁的儿童(美国CDC说的是小于2岁:年龄<2 岁更易发生严重并发症,<6月龄,住院的更多,死亡率更高)。



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• 有以下疾病的儿童:慢性肺部疾病(包括哮喘和囊性纤维化),血液动力学显著改变的心血管疾病(仅高血压除外),肾,肝,血液系统疾病(包括镰状细胞病和其他血红蛋白病)或代谢性疾病(包括糖尿病),免疫功能抑制。


• 具有神经系统疾病或神经发育问题的儿童:包括脑,脊髓,周围神经和肌肉疾病,例如脑瘫,癫痫,中风,智力障碍,中度至重度发育延迟,肌肉营养不良或脊髓损伤。


• 呼吸功能或分泌物处理受损:包括使用气管切开术和机械通气的孩子。


• <19岁的儿童和青少年,长期服用阿司匹林治疗或含水杨酸盐的药物(包括川崎病和风湿病患者)


• 极度肥胖的孩子(BMI>第99百分位),国内提示BMI>30的肥胖者就是高危人群。



4.什么是目前仍处于和妈妈接触后的48小时内?


这个48小时内,例如CDC和上面参考的文章,都是说接触有症状的流感患者后的48小时内,但是在UPTODATE的文章,里面写的,流感患者从症状发作的前1日到发热结束后24小时都是传染期,感觉从症状出现的前1天就算了。


这里咱们还是按照症状出现后开始算吧,反正咱们都给孩子预防使用药物了,所以就从宽处理吧。


48小时内用药的推荐等级高,是A-Ⅲ级别的。


那为什么48小时后就不让用药预防呢?因为48小时后,可能就有症状了,这时就得按照流感治疗来用药了,而不是预防量了,即使还没有症状,可能也不是能用预防量能控制的了。


5.预防用药时间是7天


这个预防时间从最后暴露于病人那天开始开始算起,连续使用7天。这句话没啥意义,直接说使用7天就行了。


这个7天是对于一直没有症状的儿童说的,如果孩子有症状了,那就进行病原检测,给与治疗量进行治疗。


6.能一定预防住吗?


当然不是。


化学预防可降低,但不能消除流感风险。并且一旦停用抗病毒药物,那可能会恢复对流感的易感性。


所以,接种疫苗,是预防流感的首要手段,因为只要身体对疫苗产生了抗体,就能在6个月左右的时间,比较好的保护身体不受和疫苗中病毒株一样的流感病毒的侵袭。


7.那奥司他韦的预防用量是多少呢?


按照下表中的预防量使用就行了,只是天数按照7天来。下表左边是治疗量,右面是预防量。



注释:在预防时间上,暴露后的预防,美国CDC推荐是7天,但如果是一个机构内(比如养老院等)流感爆发,则建议对其他未感染的居民(无论他们是否接受过流感疫苗接种)进行化学预防至少2周,并且持续到最后一个确诊病后的7天。 矫正年龄:早产儿因为由于肾功能不成熟,其奥司他韦清除率可能较低,所以剂量比较低。早产儿按照矫正胎龄用药,比如孩子是怀孕34周出生的,现在生后第2周,那矫正年龄就是34+2=36周。如果生后10周了,那就是34+10=44周,大于40周了,44-40=4。所以就认为矫正年龄是生后4周,就不按照早产儿计算了。


8.讲完暴露后的预防,那暴露前需要用该药预防吗?


暴露前预防的意思是,在流感季节,你没有接触到流感病人,是否需要预防。对于以下人群,当居住地区明确为处于流感流行季节时,可以考虑进行预防,当然,AAP文章里写的还是建议预防。


• 不能接种流感疫苗(对流感疫苗有禁忌证),或者没能接种上流感疫苗(IDSA),且有流感并发症高风险的儿童(证据等级C-II);


• 在流感疫苗接种后的2周内(抗体还没产生好),且有流感并发症高风险的儿童;



• 未经疫苗接种,且可能持续密切接触以下个体的家庭成员或医务人员:年龄小于24个月的儿童,以及未经免疫且有较高风险发生严重或伴并发症流感的儿童;


• 接种流感疫苗可能无作用的、或者效果不好的高风险儿童,包括免疫功能低下的儿童(将化学预防作为其流感疫苗接种的补充);


• 当流行的流感病毒株,与季节性流感疫苗株不匹配时,或疫苗效力欠佳时,高风险儿童及其家庭成员/密切接触者和医务人员需要接受化学预防。


看看自己孩子和自己,是否在以上的人群内。


对于没接种疫苗的孩子,如果是并发症高风险的,是可以考虑药物预防的,如果不是,那就不需要。


推荐如此,就得执行吗?没法执行,原因和下一条的一样。


从上面可以看出,药物预防不是普遍推荐的,因为这样可能会促进抗病毒药物耐药的发生,并且,会导致本来用现在推荐药量能控制的流感,以后就得加量了可能还控制不住。再次提醒大家一下,疫苗接种是预防流感病毒感染的主要手段,化学预防不应当替代疫苗接种。


9.那目前数据提示疫苗病毒株和流行的不匹配,怎么办?


从目前数据看,今年咱们接种的疫苗中,包含的病毒株,和现在流行的病毒株不一致,疫苗效果欠佳,保护效果不好。具体可以看文章:说说今年的流感疫苗「脱靶」问题。


那现在全国各地基本都处于流感季节了,需要给孩子开始预防上吗?因为按照AAP的推荐,5岁以下的孩子,都是高风险的孩子。


我的推荐是不要啊,因为你得使用多久的药物,才能真正的预防上呢?


AAP就写了10天的预防时间,这显然不够啊,因为IDSA的推荐是,在社区处于流感季时,从开始就用,一直用到结束。那谁舍得让孩子用这么久,反正我不会,还不如加强防护呢。


没能接种流感疫苗的高风险孩子,也是要使用奥司他韦预防的,按AAP的推荐,接种完不到2周的都建议预防。但到道理一样,也没法执行,还是加强防护吧。


那怎么加强防护和预防呢?看下面文章的第13条,你可能还会问,如果家里哥哥流感了,怎么避免妹妹流感吧?看这篇文章的第12条。


患上流感后,这些药物都别用!手把手教你到底如何治疗流感

好了,上面写了奥司他韦的预防,下面写写使用奥司他韦治疗流感中,大家问的比较多的问题吧。



奥司他韦的常见问题


1.只要流感了,就要用奥司他韦吗?


也不是,因为对于大多数既往体健的儿童,流感是一种轻度的自限性疾病。滥用会导致耐药性增加,造成超级流感病毒,就没药可用了。以下人群,建议使用抗流感药物:


● 任何推定诊断为流感的住院儿童;


● 确诊或疑似流感,且病情严重、伴有并发症或病情加重的儿童;


● 并发症高风险的儿童;


● 医生认为有必要缩短临床症状持续时间的流感感染儿童;


除了以上人群外,都不是推荐使用的,但是,大家生病后,不都想早点好、舒服点吗?所以,对于以下人群,可以考虑抗病毒治疗:


● 发病后48小时内的,任何确诊或疑似流感的患者;


● 孩子明确或疑似流感,其兄弟姐妹或家庭成员有未满6个月的,或者并发症高风险的。


2.奥司他韦有什么好处?


奥司他韦能减少流感症状持续时间,能显著减少孩子的急性中耳炎发病率,能降低重症流感患儿的住院率和死亡率。所以,还是不错的,至少能让你早舒服啊。


3.奥司他韦为什么有效果?


流感病毒表面的神经氨酸酶是一种糖蛋白酶,其活性对新形成的病毒颗粒从被感染细胞中释放,感染性病毒在人体内进一步播散至关重要。


而奥司他韦的活性代谢产物 (奥司他韦羧酸盐),是强效的选择性的流感病毒神经氨酸酶抑制剂,能够抑制甲型和乙型流感病毒的神经氨酸酶活性。从而抑制病毒从被感染的细胞中释放,从而减少了甲型或乙型流感病毒在体内的播散。


就相当于把入侵到细胞内的复制了好多的病毒,都锁在细胞内了,不能出来感染别的细胞了,当然也就不能进入别的细胞在复制了,就没新的病毒了。
被感染的细胞被身体内的巨噬细胞等吞噬消灭后,病就好了。


4.什么时候用最好?


发病的48小时内使用,因为这样的话效果最好。


只要发现了流感症状,不管有没有查出流感病毒抗体,都可以使用,这样就不会耽误时间,尽快用上。为什么呢?因为用晚了,病毒都复制的差不多了,这药又杀不死病毒,只能减少新的病毒出现,所以意义就不大了。



所以,推荐在发病48小时内使用,疾病持续时间能缩短大约1天,如果在发病12小时内就使用,那可能减少3-4天病程,能降低住院率,效果更好!这也是有些孩子使用药物后,一天就不发热了的原因。


5.病程超过48小时了,还能使用奥司他韦吗?


根据上条可以知道,48小时内使用最好,但是大于48小时才使用,也是有些好处的。研究证明,对于发热5天内的孩子使用,也有效果,只是没有早期使用那么见效,所以就不是强烈推荐使用了。


但是对于下列情况,即使发病已经大于48小时,也建议使用:


● 任何病情严重的流感患儿,需要住院的流感患儿,有并发症高危儿童;


● 发病48小时之后,孩子病情有加重表现;


6.奥司他韦的用量和疗程?


还是这个图表,左面是治疗量和疗程。



提醒下,奥司他韦治疗时间是5天,不要觉得孩子病情好了,就擅自停药。


7.奥司他韦副作用大吗?


奥司他韦的副作用有呕吐,腹痛,幻觉,严重皮肤过敏等。


呕吐最常见,但是一般吐一次或者头1-2天吐,之后就好了,所以不用因为呕吐而停药。为了减少这种作用,可以和食物一起服用。有些研究认为,呕吐也可能是流感的表现,而不是奥司他韦的不良反应。



如果孩子有呕吐的表现,需要重新补一次药吗?不好判定,如果孩子吃着就吐了,或者吃完立即吐了,你都看到药都出来了,这时可以按照完全剂量补充一下,但是如果吃完了过会才吐,因为不知道消化吸收了多少,就不要补了,等下次再吃吧。


有些推荐吃药30分钟内吐的要补齐,30分钟后就不要补了,个人认为时间有些久,不是很推荐。


其他的幻觉、精神障碍等,多在日本发现,是罕见副作用,需要就医。


另外还有比较罕见的皮肤出现严重皮疹的,如果有这些情况,需要停药就医。但是如果吃完,身上起了几个红点,一会就下去了,可以再吃一次观察下,如果没再起,就接着吃吧。


8.吃上奥司他韦,就没有传染性了吗?


不是的,奥司他韦能减少儿童的病毒排出量,但没有缩短其病毒排出时间,也不能减少家庭内传播的持续时间,所以家庭内的预防消毒等还得做到。


9.如果忘了给孩子吃了,怎么办?


如果距离下次吃药的时间小于2小时(2次用药间隔12小时),就不要吃啦,如果大于2小时,就可以立即给孩子吃上。


10.奥司他韦的耐药的多吗?


根据国家流感中心第52周(到2019年12月22日)的报告,所有 A(H3N2) 和 B 型流感毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。除 1 株甲型 H1N1 毒株对神经氨酸酶抑制剂的敏感性高度降低,其余甲型 H1N1 毒株均对神经氨酸酶抑制剂敏感。


所以,效果还是刚刚的。


11.孕妇和哺乳期妈妈能用吗?


放心吃。


孕妇是推荐使用的。


哺乳期妈妈吃完后,乳汁中有该药物,但是浓度很很低。当相对婴儿剂量(RID)小于10%时,母乳喂养是可以的,而妈妈最大剂量服用奥司他韦后,相对婴儿剂量才到0.5%,所以不影响母乳。


如果你确实害怕,那就在喂奶后就服药,那下次再给孩子吃奶时,浓度就更低了。


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- 参考文献 -

[1].Flor M Munoz.Seasonal influenza in children: Prevention and treatment with antiviral drugs.uptodate.2019.12.[2].Kimon C Zachary.Pharmacology of antiviral drugs for influenza.UPTODATE.2019.12. [3].AAP.Recommendations for Prevention and Control of Influenza in Children, 2019–2020.Pediatrics October 2019, 144 (4) .[4].CDC.Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians.2019.12.[5].Timothy M Uyeki.Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza.Clinical Infectious Diseases, Volume 68, Issue 6, 15 March 2019, Pages 895–902, https://doi.org/10.1093/cid/ciy874.


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