孩子一年生几次病,不是免疫力有问题。但是咱们的家长们一遇到孩子的事情就会慌,就爱往坏处想,不管医生怎么说,还是会怕孩子免疫力有问题。


说实话,本来我认为免疫缺陷这类疾病是非常少见的,作为非免疫科医生,基本上是遇不到的,所以家长们都是小题大做。


但是,前段时间我去上海参加了陈同辛主任的过敏性疾病诊治新概念,里面陈主任讲了免疫缺陷病的新进展。作为国内免疫性疾病的权威,陈主任讲的深入浅出,给了我新的知识点,让我感觉到,这类疾病的发病率还是不少的,并且有时比较隐蔽,还真得重视。


那到底哪些情况说明孩子有免疫缺陷病呢?怎么检查治疗呢?我查了下这方面的资料,结合陈主任的讲课,把大家关系的话题好好理一理,尽量做到,既不小题大做,也不要漏诊耽误治疗。



目录   


1.哪些情况要怀疑免疫力不足?


2.什么是免疫缺陷病?


3.正常免疫力是怎么样的?


4.诊断免疫缺陷病的思路是什么?


哪些情况要怀疑免疫力不足?


好些家长一看孩子经常发热感冒,比如孩子现在3岁,最近半年几乎每个月都会发热一次,就觉得孩子免疫力不足,怀疑孩子是免疫缺陷。


哈哈,这种情况完全不用担心,这是孩子不断扩大活动范围,不断接触到更多病原(空气中;小朋友身上都有)后的身体正常反应。如果孩子发热几天就好了,那根本不用担心,我保证孩子没有问题,但是,如果孩子有以下问题,需要注意了:



①1年内中耳感染次数>4 次。


②1年内严重鼻窦感染>2 次。


③抗生素治疗2 个月疗效不佳。注:哈哈,这条没有几个能达到吧,用几天抗生素就别叽叽了。


④1年内患肺炎>2 次。注:必须真正的肺炎啊,现在有些地方肺炎诊断太宽泛了,拍个片子提示肺纹理粗就说是肺炎,太过了,至少让医生听到孩子肺内有湿罗音才算。


⑤婴幼儿体重不增或生长发育极度迟缓。


⑥反复深部皮肤或器官脓肿。


⑦持续鹅口疮或皮肤真菌感染。注:一岁以内的鹅口疮,不规范治疗后复发的不算。


⑧需要静脉应用抗生素以清除感染灶。注:口服几天就好的,不算。


⑨≥2 处的顽固性感染(包括败血症)。


⑩有原发性免疫缺陷病的家族史。注:比如家里有亲属婴幼儿期死亡或诊断缺陷病的。


如果患儿临床具备≥2 条,要警惕免疫缺陷。


什么是免疫缺陷病?


通俗的讲,就是你的免疫系统出问题了:


●不能打败让你生病的各种病原,比如细菌或者病毒,这样一旦被感染后,就很难好;


●不能识别你体内出现问题的细胞,这些细胞不能被消灭,就会导致异常复制,导致癌症等问题;



●不能正确识别正常的组织,会攻击正常的身体组织导致自身免疫病(自己打自己,把自己给免疫了),比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。


所以免疫缺陷病的三大特点:感染总不好,肿瘤高发,自身免疫病。


如果是遗传问题导致的免疫功能损伤,称为原发性免疫缺陷病(Primary Immunodeficiencies)。如果不是遗传性的,而是疾病等原因(比如感染了病毒后身体变弱)导致的,属于继发性的免疫缺陷病。


原发性的免疫缺陷病一般是长期性的,需要一直治疗;


继发性免疫缺陷病多是暂时性的,当原发疾病得到治疗后,免疫缺陷能恢复正常;但也可以是终身性的,比如癌症后的免疫缺陷问题,会跟一辈子。


哈,想搞明白免疫缺陷病,大家看下一条正常免疫力是什么样的。


正常免疫力是怎么样的?


01.外界病原想进入人体,先被皮肤给挡住了;


02.想从鼻腔进入,被鼻毛拦住一大部分,再被鼻涕粘住一部分,被各种扁桃体(比如腺样体等)拦住一部分,再被气管上的纤毛扫出来一部分,再被痰液等咳出来,进入肺的基本没有;


03.想从口腔进入,被扁桃体拦住(下面绿色的),所以大家知道扁桃体为什么会经常增大了吧,经过嘴巴进入胃里的,会被胃酸烧死;



04.如果病原真的进入身体内部了,比如深入鼻粘膜了,深入咽喉了(为什么说这两个地方呢?因为最容易入侵,大家想想为什么呢?因为你要不停的呼吸,鼻孔一直和外界通着,一直开着门,那病原容易进入啊。另外,你还得经常张嘴吧啊,说话、吃饭、亲亲,病原也容易进入。)。这时血液里面的白细胞就会冲过来想干掉这些东西。白细胞包括五小强,有中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞。



这其中,如果是细菌,那么中性粒细胞会飞快的从血液里面渗出到感染部位,吞噬细菌,不仅吞噬细菌,把感染的细胞也会吞噬,等吞了10来个后,自己受不了了,就会启动溶解酶,把细菌、感染细胞给溶解了,同时自己也溶解了,这就是为什么会出现脓液的原因。



上图就是中性粒细胞追着吞噬细菌的图片,那两个小点就是细菌


那如果是病毒怎么办呢?中性粒细胞也会赶过来。因为病毒攻击细胞后,细胞就会不舒服,会启发炎症反应,只要有炎症反应,中性粒细胞就会在血液中大量生成,并被吸引到炎症处。但是来了没用,攻击不了病毒,等24小时左右,从血液里面出来的中性粒细胞就会死亡了。


所以,大家知道现在说血常规中性粒细胞高不是细菌感染特有的了吧?病毒感染开始时也会高,但如果等个2-3天,等身体明确了这是病毒感染后,就不会再继续生成中性粒细胞,中性粒细胞会降低,这时查个血,是有些参考意义的。


那病毒谁来杀呢?是单核和淋巴细胞。单核细胞在血液中成熟后,就变成了巨噬细胞,就是巨大的吞噬细胞。这细胞很牛的,不管是细菌、病毒、受伤和变异的细胞,他都能吞掉,之后溶解掉。吞噬细菌能力比中性粒细胞高5倍,但是因为数量少,行动慢,总体上还是比中性粒细胞差很多。




上面视频是巨噬细胞在吞噬念珠菌


虽然动作慢,它的作用却十分重大,因为他能吞噬病毒这个中性粒细胞搞不定的病原啊,虽然吞噬完不一定能完全消灭,还消灭的比较慢,但是能把吞噬过的病毒的特征标记下来,告诉杀灭病毒的主力——淋巴细胞,这样淋巴细胞就能快速、大量的杀灭病毒了。



上面是巨噬细胞在吞噬病毒


淋巴细胞是杀灭病毒的主力,但是有个问题,他们中的大部分,认不清楚这个是不是病毒,我该不该去打它们,所以,必须依靠巨噬细胞给的信号。一旦得到信号了,他们就会爆发强大的战斗能力,分工明确的消灭病毒。


淋巴细胞在骨髓中诞生,主要分为3种,T淋巴细胞(T是Thymus,胸腺的意思,因为这种淋巴细胞要进入胸腺里面才能成熟),B淋巴细胞(B是Bone marrow的意思,这种淋巴细胞不需要胸腺,在骨髓里面就能成熟),NK细胞(自然杀伤细胞,Nature Killer cell,这是能自己认清病毒,不要巨噬细胞帮助的那个)。



上图左面是分类,右面是淋巴细胞的三维图


如果病毒还没有进入细胞内,那主要靠B淋巴细胞。B淋巴细胞不是去和病毒直接战斗,而是从巨噬细胞哪里得到信号后,会生产针对该病毒的抗体。


大家以为抗体能杀死病毒是吗?哈哈,你想错了,抗体没有杀灭病毒的功能,咱们通过下面的动画,讲下抗体到底有什么用。




视频中首先出现的是病毒,他们身体上有和人体细胞相连接的部位,通过这个紧紧的和细胞结合,把自己体内的遗传物质运输到细胞内,在细胞内大量的复制。抗体就是视频里面Y形的物质,他们正好和病毒的这个部位结合,这样病毒就没法合细胞结合了,从而不能复制,就不会导致疾病了。最后,经过一系列反应,抗体能叫来吞噬细胞,把这些病毒给吞噬后消灭,间接的消灭病毒。


这些抗体就是针对这一种病毒产生的,只攻击这一种病毒,并且非常有效,能快速消灭病毒,并且还能在身体里面存留一段时间,等再次接触同样的病毒,就能立即利用杀灭病毒,而不出现疾病的症状了。


B细胞产生的抗体分为5种,包括免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白D(IgD)和免疫球蛋白E(IgE),其中和IgG,IgA,IgM和杀灭病原关系最大。


为什么产生这么多呢?各有各的用处,比如IgA就主要存在于唾液、乳汁、泪液、消化道液体、生殖器粘膜液体中,对这些部位起着保护作用。另外,从这里也能看出母乳喂养的好处,妈妈把IgA通过乳汁喂给孩子,在孩子消化道里面存在一段时间,能减少孩子消化道感染性疾病。



IgG是含量最多的免疫球蛋白,在杀灭病毒上起到非常重要的作用,另外,IgG是唯一能通过胎盘传给宝宝的免疫球蛋白,在宝宝体内能存在6月左右,保护宝宝度过出生后危险的前6个月,所以孩子这段时间基本不会有感染性的疾病。孩子6月龄以上,这种免疫球蛋白就逐渐降解消失了,这时孩子们缺乏这些抗体的保护,感染性疾病就会逐渐多起来。


但是经过每次的感染,身体都会产生相应的IgG抗体,这些自己产生的抗体在体内存在的时间较长,能很好的保护自己哦。


IgM是孩子自己最早产生的的免疫球蛋白,感染病原后,B细胞首先产生这种免疫球蛋白去杀灭病原,比IgG早多了,但是他们产生的早,消失的也早,不能提供长久的保护。


所以,从上面也可以看出,各种免疫球蛋白分工明确,配合工作,共同消灭病原。再加一句哦,这些抗体除了杀灭病毒外,对细菌也有杀灭作用哦,非常给力!并且,在病原进入细胞内之前将其消灭非常重要,所以,抗体在免疫功能中起到非常重要的作用。


上面消灭的是没有进入细胞内的病毒,但是咱们知道病毒肯定是要进入细胞内的,那进入的怎么办呢?


首先是NK细胞(自然杀伤细胞)会杀灭被病毒感染的细胞,因为他们认识病毒,知道哪些细胞被感染了,直接上去就打。但是NK细胞杀灭病毒的速度没有病毒复制快,所以,还得需要其他帮助。这时就该T淋巴细胞出场了。


T淋巴细胞在第一次接触到病毒时,是不认识病毒的,被称为原始T细胞,等其接受巨噬细胞提供的信号后,才能认出这种病毒来,变成致敏T细胞(也叫效应T细胞),这种细胞就有杀灭病毒的功能了。



上图是杀手T细胞(红色)在杀灭一个肿瘤细胞(蓝色),和杀灭含有病毒的细胞是一样的。


根据效应T细胞的功能,分为辅助T细胞(CD4+)和细胞毒性T细胞(也叫杀手T细胞,CD8+),细胞毒性T细胞能分泌淋巴因子,把含有病毒的细胞打个孔,这样细胞很快就溶解了,里面的病毒也就跟着溶解了。


辅助T细胞也能分泌细胞因子,能把B淋巴细胞、巨噬细胞等吸引过来帮忙杀灭病毒,还能增强他们的功能哦。


效应T细胞里面有部分细胞能一直记得这种病毒,当下次这种病毒进入体内后,能快速的发动并消灭这些病毒,称为记忆T细胞,这对人体免疫功能非常重要哦。


哈哈,看到这里,你是否对CD4+,CD8+有些疑惑呢?不要着急,这就解释,CD不是唱片的意思,而是cluster of differentiation(分化簇),就是T细胞表面的受体,能和巨噬细胞结合,接受其提供的信息。


所有的T淋巴细胞上都有CD3+,所以,T淋巴细胞也简称为CD3+;再细分一下,辅助T细胞都有CD4+,可以称为CD3+CD4+,细胞毒性T细胞可以称为CD3+CD8+;所有的B淋巴细胞上都有CD19+,所以,B淋巴细胞也简称为CD19+,同理,自然杀伤细胞被称为CD16+CD56+。


诊断免疫缺陷病的思路是什么?


从上面们能知道,整个免疫系统联合起来,一起杀灭病原,其中一个环节出现问题,那就可能导致免疫功能缺陷。所以,在诊断是否有免疫缺陷病时,我们要明确孩子体内的各种细胞是否有问题,比如是否减少;是否数量不少但是功能有问题。


原发性免疫缺陷病是最常见的,也是最重的,是研究的重点。目前的统计中,原发性免疫缺陷病里面最常见的是抗体缺陷问题,就是B淋巴细胞有缺陷导致的,大约占50%;另外,T淋巴细胞缺陷的占10%;以上二者都有问题的联合免疫缺陷占20%;其他的吞噬细胞、中性粒细胞缺陷占18%;补体缺陷等占2%。


上面咱们没讲补体的内容,补体是一种蛋白,有增强吞噬细胞的吞噬功能、中和毒素、细胞溶解作用,它们自成一套系统,也是免疫功能的重要部分,大家记住这么多就行了,不具体展开了。


另外需要注意的是,虽然是原发性免疫缺陷病,但不是生下来就发病的,多随着孩子生长,逐渐表现出来,大约40%在一岁内发病;40%在五岁以内发病;极少部分在成人期才发病。所以如果孩子在5,6岁时才出现症状,也要考虑免疫缺陷病哦。


如果孩子有第1条里面讲的免疫缺陷的相关症状,那么就需要明确是否有原发性免疫缺陷病,进行以下检查:


●血常规检查,看中性粒细胞数目,淋巴细胞数目是否少;


●进行抗体检查(IgG,IgA,IgM),看数量是否低,从这里能看出B淋巴细胞功能是否有问题;




●进行T淋巴细胞,B淋巴细胞,NK细胞亚群分析,能明确这些具体的淋巴细胞数量是否减少;


●进行四唑氮蓝试验,明确中性粒细胞的吞噬功能是否正常;


●查血检查补体,明确是否有补体缺乏问题。


●胸腺超声检查,明确是否因为胸腺发育不好导致的T淋巴细胞不成熟;


●进行基因检查,明确是否有已知的基因缺陷。



通过以上检查,基本就能查明孩子所有的免疫缺陷病了,比如儿童X-连锁无丙种球蛋白血症,普通变异型免疫缺陷病,严重联合免疫缺陷病,DiGeorge 综合征,湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征。




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