据说关注的家长,家里的宝宝都灰常可爱!


本文的受众是具有死磕精神的儿科医生和具有钻研精神的家长。本文的目标是看完后,你就是小专家。


导读:


这是之前写的文章,更新了一些内容。

 

在秋冬季节,经常有妈妈说,我家孩子开始有点感冒,可是1-2天后,突然出现了说话声音嘶哑,咳嗽声音也不对了,听着不是普通的咳嗽,像是“空、空、空”的声音,不是很好描述(哈哈,医学上叫犬吠样咳嗽,就像小狗叫),这是怎么回事呢?


以上情况挺吓人的,但是孩子状态还好,家长们不清楚到底严重不严重,需不需要去医院。


其实上面的情况是典型喉气管炎的表现,目前都简称为喉炎(不太严谨),叫哮吼更好,今天咱们就给大家讲讲这个问题。





目录   


1.这是什么问题呢?


2.为什么会有这种表现?


3.哮吼的原因是什么?


4.病毒性哮吼的表现


5.细菌性哮吼的表现


6.痉挛性哮吼的表现


7.孩子需要就医吗?

8.怎么评估哮吼的严重程度?


9.医生会做什么检查呢?


10.怎么治疗呢?


11.在家怎么护理?


12.怎么预防该疾病?


13.复发代表病情加重吗?


14.哪种情况很危险,立即去医院?




1.这是什么问题呢?


导读里面也说了,这是典型的哮吼。哮吼是一系列疾病的合称,重点在喉和气管处出现狭窄或者痉挛,导致气体进出时不顺畅,出现声音嘶哑、犬吠样咳嗽,严重的出现喘鸣的表现。


哮吼目前包括喉炎、喉气管炎、喉气管支气管炎等,只要是有以上表现,都叫哮吼。那具体表现呢?给大家看下面这个4月龄大宝宝的视频:



●大家听他咳嗽的声音,和普通咳嗽不一样,听着是空空空的,这就是犬吠样咳嗽,大家可能觉得不像小狗叫是吗?


这可能是翻译的问题,英文是Barking Cough,所以,咱们就根据Barking翻译为犬吠了,但是有些Barking不只是狗叫,并且英文中写的比较细的会称为Seal Barking cough,意思是海豹叫声,这个就很像了。


●声音嘶哑表现大家都知道,不用细讲。但有一点,在哮吼时,成人更容易出现嘶哑表现,小宝宝更多是犬吠样咳嗽,声音嘶哑不明显。


●喘鸣音大家也能听到,就是孩子吸气的时候出现的声音。怎么知道是吸气呢?也很简单,孩子吸气的时候,肚子是变大的,只有空间变大,才能多吸气啊。孩子出现喘鸣的声音变化也比较多,临床上,下面视频的声音也比较多见。



●吸气凹陷,这个大家在视频里面也能看到,在孩子吸气的时候,可以看到孩子肋弓下和肋间隙都有凹陷,哈哈,不知道是哪个地方吗?给你看下图。


图片修改自uptodate


以上这些就是哮吼的临床表现,但这些症状不一定都出现,轻的多表现为声音嘶哑,可以发展为犬吠样咳嗽,严重点的出现吸气时喘鸣、再严重的出现吸气凹陷,等更加严重了,气体完全进入不了肺部,那一点声音都没有了,所有,有时候安静的孩子,反而更危险。


下面视频中这个孩子的表现就挺重的,大家能听到喘鸣音更厉害,像个小哨子,吸气凹陷也更明显,不仅肋间隙、肋弓下凹陷,嗓子这个地方(锁骨上)也凹陷。



并且上面这个孩子精神挺差的,比较乏力、萎靡,意识水平下降,也提示孩子缺氧比较严重,都开始影响神志了,如果孩子真是这样的表现,直接抱进医院或者打120,别耽误。


但我们也得先给大家宽宽心,喉炎不是像有些文章说的那样,治疗慢点就有生命危险。


在喉炎里面,大部分在3天左右(3-7天),就恢复正常了。大约8%-15%的孩子需要住院治疗,在这里面,大约3%需要插气管插管治疗。插管治疗里面,死亡率在1%以下。


所以,及时发现,及时治疗就好。


2.为什么会有这种表现?


如下图所示,喉咙是包括从会厌到气管之上所有的结构(左面红色箭头的范围),里面有声带。喉整体负责发声,其中声带的作用最大。



●声音嘶哑:如果出现声带部位有炎症,那么光滑的表面变得粗糙,声音就有嘶哑的表现。成人声带用的多了,老化啦,一有炎症容易出现嘶哑;小宝宝用的少,代偿能力大,所以嘶哑的少。


●犬吠样咳嗽:出现这样的咳嗽,提示声门下的粘膜和气管受到损伤,光喉咙处炎症不会有这种咳嗽。粘膜组织水肿,气管炎症后出现分泌物在该处覆盖,气管痉挛狭窄共同导致了出现咳嗽时出现这种“空、空、空”的声音。


●喘鸣:是因为喉部和气管狭窄,吸气时不通畅引起的小哨子似的声音。举个例子就知道,你吹口哨时,得把嘴巴弄成圆形,变成细长的管才能吹出声音来,你张大嘴,那是吹不出口哨的。



●吸气凹陷:这是因为吸入的气体少,为了吸入更多的气体,膈肌拼命向下收缩,肋骨向外扩张,这样胸腔的空间就增大,导致胸腔内的负压就增大,就会把骨骼之间的皮肤拉向内侧(骨骼拉不动),形成吸气性凹陷。


3.哮吼的原因是什么?


只要能导致喉、气管等处狭窄,那都可以导致哮吼。


导致狭窄的原因有炎症导致的该处肿胀、渗液;有过敏导致的痉挛等。


导致炎症的有病毒、细菌等感染。在儿童哮吼的病因中,以病毒感染最为常见。


4.病毒性哮吼的表现


病毒性哮吼是经典的哮吼表现,所谓经典就是最先发现的它,所以就经典了。


●通常在6月龄-3岁孩子之间发病,因为6月龄后妈妈给的抗体没有了,自己免疫力没有建立起来,所以免疫力弱,是病毒感染的主力军。


●多在秋冬季节发病,这和病毒性感冒好发时间正好一致。为什么会这样呢?因为哮吼就是病毒性感冒的继续啊,是导致感冒的病毒比如副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒等引起的。


●所以,哮吼在开始时会有些流涕、鼻塞,可能伴有发热,就是普通感冒。之后1-2天,出现哮吼典型的症状:咳嗽、声音嘶哑,严重时有喘鸣,并多在运动、烦躁哭闹时出现,夜间可能会加重,这和夜间身体在休息,“抗病力”弱有关。


5.细菌性哮吼的表现


多是病毒性感染的继发感染,比病毒性的全身症状表现的重些,比如发热持续时间长,数天没有减轻表现;孩子状态不太好,不发热时也病恹恹的;在哮吼的表现上,比如咳嗽或者喘鸣比病毒性的重些,听着咳嗽的声音里面有黏液更多的表现。


以上家长不好区分,请医生帮忙明确就行了。


6.痉挛性哮吼的表现


这个哮吼多是喉气管痉挛导致的,多是轻度的感冒引起的,可能会有些鼻涕,但是一般没有出现发热问题。


这可能和部分孩子身体“高反应性”有关,比如一有感冒,身体就过度反应,导致喉气管痉挛,就和你一激动,哽咽的说不出话来一样。


这种哮吼多发生在晚夜间,突然出现喘鸣,少有典型的声音嘶哑和咳嗽表现,并且家长可能急冲冲的带孩子来医院,一吹凉风,来到医院孩子就好了,但回家后,可能会再次出现,并在这几天晚上会反复出现。


所以,一般我们遇到这种晚上来医院,并且只有喘鸣,没有感染征象,到了医院就好的孩子,通常心里一松(不是重症真高兴!),告诉家长注意事项后,就能让家长带孩子回家啦。


我们怕啥呢?中午到下午(下班前可能更危险,呜呜)因为喘鸣来医院的孩子,这些孩子通常会重些,是严重病毒感染或者肺部感染严重。


为什么喘鸣是突发突止呢?也容易理解,因为是痉挛导致的啊,不是炎症等组织结构受损问题,只是神经让这个部位抖抖,那肯定是来了命令就开始抖,命令一结束就停止啊。就像你哽咽一样,也不能整天都哽咽不是。


那为啥会反复出现呢?因为你容易激动,一听到感人的事情就哽咽,哈哈。所以身体的高反应性也会这样啊,大家知道过敏也是因为身体对某些物品有个高反应,所以痉挛性哮吼和孩子过敏有相关性,有时也称为过敏性哮吼。


7.孩子需要就医吗?


孩子如果需要医学上的治疗的话,那肯定需要就医,那什么情况需要治疗呢?如果孩子出现了中度以上的哮吼,就肯定需要去医院治疗了。平静呼吸时出现喘鸣的表现,提示中度哮吼,如果有这种表现,需要就医了。


如果孩子只是有些声音嘶哑或者咳嗽,或者在跑完跳完哭泣时才出现喘鸣,可以在家里护理,不用去医院,但是你最好有医生能随时电话评估情况,一有加重情况,就去医院。


但是我这么写,你恐怕还是不敢,那就只要孩子出现了喘鸣,就去医院吧,让医生评估下,也放心。


8.怎么评估哮吼的严重程度?


严重不严重不靠咳嗽或声音嘶哑定,而是看吸气时是否费力,最后进入肺里面的气体是否减少,是否导致孩子缺氧定。


目前最常用的是Westley哮吼评分,根据意识水平,是否有皮肤青紫,喘鸣,吸气凹陷,进气程度分为轻中重三度,但是我认为这个分级在临床上用处不大,评价起来也比较主观,还浪费时间,所以大家就不要详细的记忆了,只要知道:


●平静呼吸时没有喘鸣的表现,激动起来或者运动起来才喘鸣的是轻度;


●平静呼吸时出现喘鸣的表现,有吸气凹陷但精神还不错提示中度哮吼;


●平静呼吸时出现明显的喘鸣的表现,吸气凹陷明显,孩子烦躁或者萎靡提示重度哮吼;


哈哈,也好理解吧?就看精神好不好,呼吸是否费力(吸气凹陷),进气是否难(喘鸣是否明显),如果都不好,那肯定重度。


9.医生会做什么检查呢?


医生通过你描述病史,听孩子的喘鸣音、咳嗽声音就能明确是哮吼啦,不需要进行胸片等检查。


但如果孩子感染症状挺重时,可能会进行血常规等检查;如果孩子缺氧明显,会查血气、生化等检查;如果哮吼不典型,而怀疑有支气管异物或者肺部感染,会进行胸片检查。


10.怎么治疗呢?


如果是轻度的哮吼,来到医院了,医生评估后:


●可能会建议回家护理,具体见下条,这个做法完全正确。


●也可能开点口服激素,比如地塞米松片(0.15-0.6mg/kg,最大16mg)给孩子吃,该药是长效激素,吃一次就行。孩子不愿意口服,静脉或者肌肉注射也行。没有口服剂型的,喝静脉剂型也行,就是味道很不好而已,加点果汁能好受点。


有些单位没有地塞米松,开其他的比如泼尼松龙(也叫强的松龙)也可以,1mg/kg,1次就可以。之前推荐因为使用泼尼松龙后,哮吼可能会复发,是让每日使用2次,使用3天的。但有新研究发现就使用1次效果和使用地塞米松差不多,所以,使用1次就够了。


●也可能会使用雾化布地奈德治疗,大剂量(1-2mg)雾化一次,这种方式对于不愿意吃药的,接受雾化的孩子比较好,缺点是稍微贵点。


以上治疗明确执行后,并且孩子状态可,能饮水,就可以大胆的让孩子回家。不用怕回家还会复发(5%左右会,比例不大),也不用怕回家变成重症的,再次就诊也来的及,这个病不像会厌炎那么危急(见第14条)。


如果是中度和重度的哮吼,需要至少在门诊治疗了:


首先使用糖皮质激素,就是可以选择使用地塞米松或者雾化。


口服地塞米松片(0.6mg/kg,最大16mg),如果不能口服,可以静脉给药;


或者可以选择雾化布地奈德,使用2mg剂量雾化。


之后使用肾上腺素(1:1000)原液雾化,0.5ml/kg,最大5ml,雾化15分钟。肾上腺素起效快,能减少气道水肿,从而减轻气道阻塞。


另外重度的哮吼时,需要准备好及时的输液、吸氧支持,准备好气管插管。


以上处理完后,观察3-4小时,如果没问题,孩子状态精神好,可以喝水吃东西,平静时没有喘鸣了,就可以回家护理,回家不用继续吃药。但是第2天,医生要打电话随访下孩子情况。


为什么要观察3-4小时呢?因为肾上腺素的效果也就持续2小时左右,观察3-4小时更保险。


但是家长们可能不敢走,不赶走就收入院吧,观察一天让家长也放心。


11.在家怎么护理?


●也简单,照顾好孩子,别让他哭叫,别让他运动过量,适当让孩子喝水,别脱水;


●室内湿度增高,使用加湿器保持在60%左右,别用加温的加湿器,凉凉的水蒸汽对孩子更好;


●做到以上就行了。如果孩子又出现了喘鸣,可以让孩子吹吹凉风,有可能可以缓解症状,虽然还没有明确的证据出来。或者坐到充满水蒸汽的浴室里,对于一些孩子而言,能让其觉得舒服点。


那如果家里有雾化机和盐水(0.9%氯化钠),能不能给孩子用盐水雾化呢?这个有争议,因为没有明确证据说明其有多好的效果,有一些指南甚至建议在医院里也不要进行雾化,但好些医院治疗时也会提供这些措施。


目前认为,这么做,虽然不能减轻声门下水肿,却能让喘鸣的孩子觉得自己得到治疗,心理上有安慰,能让发炎的呼吸道粘膜湿润,降低分泌物的浓度,多少有些好处,如果孩子不是一看到雾化就害怕,甚至自己愿意做,就可以试试。


12.怎么预防该疾病?


最常见的是病毒性的,所以,预防病毒感染,也就是预防感冒就行了。


● 不要带孩子去人群拥挤处玩耍,减少接触生病的小朋友。


● 全家做好洗手工作,家长回家后,使用肥皂或者洗手液洗脸,洗手后再接触小朋友,如果在外接触了病人,回家洗澡换衣服后接触孩子。尤其建议儿科医生、幼儿园教师等接触小朋友多的人,回家后一定要洗手、洗脸换衣服再接触孩子,减少孩子们感染。


● 室内每天通风2次,每次30分钟左右,在天气好的时候通风有利于降低病毒密度。


● 室内湿度维持在50%-60%,不仅呼吸道舒服,还能起到降低感冒病毒的效果。


●避免孩子忽冷忽热,尽量保持恒温,根据孩子体温增减衣服,孩子颈背部温暖无汗就是合适的温度。


13.复发代表病情加重吗?


门诊治疗的孩子,5%左右在发病7天内会因为复发再次就诊,那复发代表疾病加重吗?


不一定啊,还是根据孩子的表现,如果仅有喘鸣,但是孩子状态都好,没有啥发热或者呼吸困难表现,那就不代表病情加重。


但是如果孩子发热也越来越厉害,看着也蔫蔫的,吸气越来越累,喘的越来越明显,那提示加重。


14.哪种情况很危险,立即去医院?


有个也有喘鸣的病非常危险,需要大家特别注意,那就是会厌炎(声门上炎),如果大家遇到了,一定尽快去医院。


会厌就是声门的小盖子,如果它有炎症了,盖上了不掀起来,那么气体就一点也进入不了气管了,那是非常危险的。


这个图再看一下哦


这个表现不是声音嘶哑(声门没事)而是说话模糊,就像嘴里含着东西似的,哈哈,你可以想想舌头根部受到损伤,是不是说话就模糊了,会厌就和舌头根挨着,一个道理。喘鸣是有的,因为吸气时气体进入也困难。


另外会厌的后面就是咽部,挨得挺近的,咽是通向食道的。会厌炎时,遮挡住咽部,那就可能会影响到吞咽功能,并且唾液也咽不下去,导致流口水。


严重会厌炎时,为了能让气体进入的多些,孩子们会向前端坐着,前伸着脖子,微抬着头,目的就是想让会厌打开,更多的气能进入气管。这种姿势被称为端坐“三脚架”姿势。



如果你发现孩子说话模糊,流口水,端坐“三脚架”姿势,那一定要考虑会厌炎哦,立即去医院,医生发现这个问题,一定不要忽视,切记。


参考文献:


[1].Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis.uptodate.2019.

[2].Management of croup.uptodate.2019.

[3].耳鼻咽喉头颈外科学(第8版).

[4].Epiglottitis(supraglottitis):management.uptodate.2019.

[5].Epiglottitis(supraglottitis):Clinical features and diagnosis . uptodate. 2019.



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