在这些年的临床工作中,发现很多家长存在“支原体恐慌症”(总是留言要我写关于肺炎支原体的科普文)。家长的恐慌不无原因,那是因为不少医生患“支原体恐慌症”在先。



你看,部分医院(包括国内顶级儿童医院),血清肺炎支原体抗体检测和血常规、C反应蛋白一起竟成了发热儿童的必查项目,看来临床医生寄希望通过血清抗体检测识别有无肺炎支原体感染可能。


我发现,一旦肺炎支原体抗体结果显示“阳性”或“弱阳性”时,就会被冠以“肺炎支原体”感染的诊断,面临着阿奇霉素或克拉霉素或红霉素的治疗。


部分孩子不止一次的查出肺炎支原体抗体阳性,于是被冠以“肺炎支原体感染复发”,又被给予多个疗程的阿奇霉素治疗。


为什么会存在这种“恐慌”?推测还是家长和医生不能正确认识肺炎支原体感染的一些特点。


所以,为了了解一些肺炎支原体感染的常识,我写了这篇问答式科普。大家一起学习。


肺炎支原体是什么?


答:1944年,肺炎支原体首次从一名“非典型”肺炎患者的痰中分离出来。因为它太小了,一度曾被误以为是病毒,直到发现部分抗生素可以有效地杀死它。


目前认为,它是一种“非典型”的细菌,可以算是自然界中最小的细菌。但支原体没有通常细菌所具有的细胞壁结构,所以针对细菌细胞壁的抗生素(比如最常见的青霉素类、头孢类)对支原体无杀灭作用。


电子显微镜下的支原体,非常的小,长度不足1微米(千分之一毫米),超过了光学显微镜的观察限度。

图片来源:https://cmr.asm.org/content/17/4/697/figures-only


肺炎支原体可以传染吗?


答:肺炎支原体可通过具有感染性的呼吸道飞沫,在人与人之间传播。


传染源是:有症状的肺炎支原体感染者没有症状的肺炎支原体定植者。


他们的鼻、咽部可携带肺炎支原体,可通过咳嗽或打喷嚏传播肺炎支原体(在空气中产生含有这种细菌的小飞沫)。近距离接触感染者或携带者有被感染的风险,但相处时间短的话,被感染的可能性较小。


肺炎支原体感染全年均可发生,但秋、冬季相对高发。


感染肺炎支原体就会导致肺炎吗?


答:尽管肺炎支原体的名字中有“肺炎”二字,但肺炎支原体感染最常引起呼吸系统轻度感染,很多时候症状轻微(也就是被感染了,你自己没什么感觉,或者就像是一次普通感冒)。肺炎支原体感染后可在呼吸道定植较长时间,携带者没什么特别感觉。


但少部分感染者会出现肺炎症状,而且可能会出现其他脏器的损伤,甚至病情严重。


血液检测肺炎支原体抗体阳性就是支原体感染吗?


答:单次血检抗体阳性不能区分肺炎支原体病或者携带者,不能确定此次出现的症状就是肺炎支原体感染导致。


因为肺炎支原体感染后,人体产生的相应抗体可在血液中存在6-12月之久,所以血液肺炎支原体抗体阳性既可能是既往,也可能是近期有过肺炎支原体感染(如果不是假阳性)。


有没有即快速又能确诊肺炎支原体感染的化验方法?


答:没有。目前检测肺炎支原体的方法要么费时,要么难以用于确诊。


比如鼻咽拭子取样后,通过分子生物学方法(PCR)检测样本中是否有肺炎支原体DNA,非常灵敏。但结果阳性只能证实样本中有肺炎支原体,无法明确目前的症状就是这个肺炎支原体感染导致,因为检测到的肺炎支原体完全有可能是既往感染后定植的。


因为抗体滴度通常在感染肺炎支原体后7-9天开始升高,并于3-4周时达高峰。所以对比急性期恢复期血清的抗体滴度能提供感染的证据(比如,双份血清的抗体滴度上升至少4倍)。只不过间隔这么久再次抽血检测对大多数儿童来说不可行。


因为采血总会让儿童紧张、痛苦。每一次采血都可能对儿童造成心理、生理创伤。试想一下,有几个家长会让恢复期的孩子(发病后3-4周)再去医院采血以明确3-4周前的发热、咳嗽是否肺炎支原体感染?


肺炎支原体感染有什么特点?什么时候需要高度警惕患儿是肺炎支原体感染?


答:因为目前肺炎支原体检测手段的缺陷,所以在临床上,我们更注重根据患儿的年龄特点以及特殊的临床症状来判断有无肺炎支原体感染的可能。


首先要强调的是,即使真的是肺炎支原体感染,很多时候也就是上呼吸道感染,症状轻微,对人体影响很小。无需引起太多关注,真的不用恐慌。


如果出现下呼吸道症状,比如出现发热、咽痛、头痛、不适、疲倦、畏寒、以及其他症状有所改善却逐渐加重的顽固干咳(早期肺部听诊可能没有明显特殊,而后期听诊可出现湿罗音或者哮鸣音),称之为“非典型”细菌性肺炎。


总的来说,肺炎支原体引起的肺炎症状往往比其他细菌引起的肺炎要温和,常被称为walking pneumonia(行走肺炎。因为这类肺炎患儿总体状态良好,可到处走动。而典型的细菌性肺炎患者往往萎靡不振)


除了上述呼吸道症状,肺炎支原体感染还可能引起多种肺外表现。比如程度不一的红色斑丘疹或荨麻疹、溶血性贫血、关节炎、胰腺炎、肝炎、心包炎、心肌炎和神经系统并发症。这些肺外症状在其他病原体感染时不常发生,所以一旦出现,要引起足够警惕。


另外,流行病学显示:随着年龄的增长,肺炎支原体感染导致社区获得性肺炎的比例呈现增长趋势,尤其是5岁以上人群。


所以当一个5岁以上的孩子出现“非典型”细菌性肺炎表现时,需要高度警惕。


还有一点需要关注的就是,当一个社区获得性肺炎的患儿在接受有力的抗细菌治疗(比如,高剂量阿莫西林)48小时后症状无显著改善,也需要高度警惕肺炎支原体感染的可能。


肺炎支原体感染后,都需要治疗吗?


答:不一定。肺炎支原体感染是否需要治疗,要根据感染的部位判断。


如果怀疑是肺炎支原体导致的上呼吸道感染,不建议抗感染治疗。因为目前认为上呼吸道肺炎支原体感染,是一个自限性的过程。


而考虑是肺炎支原体导致下呼吸道感染,可以“经验性”抗肺炎支原体治疗。


(上图是我给一个门诊患者的“经验性的治疗建议”。当时结合患儿症状、年龄特点,我推测有“肺炎支原体”感染的可能,和家长充分沟通后,直接给予阿奇霉素口服治疗。治疗后家长反馈疗效还不错:24小时内体温恢复正常,咳嗽缓解)


经验性治疗”是医生根据经验做出的临床决策,有一定的风险。对没有接受医学训练的家长而言,难以掌握。


但家长可以在家观察孩子的病情变化,比如当孩子的症状明显偏离普通上呼吸病毒感染的特点时,需要就医。


如何判断“经验性治疗”的疗效?


答:我们通过评估患儿在接受“经验性治疗”后的症状变化来评估疗效。


比如经验性用药后的2-3整天,体温明显下降、咳嗽症状逐渐缓解、肺部体征改善,我们认为治疗有效。


所以,对于采取“经验性治疗”的患儿,非常强调治疗后的随访


这种随访不仅仅对患儿,对医生也是非常有益的。随访有助于提升医生的“经验值”,增加日后临床判断的准确性。


如果需要治疗,选择什么药物?


答:首选大环内酯类抗生素。比如:阿奇霉素、克拉霉素或者红霉素。


但有个问题需要重视,也就是目前肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药的现象日益增多。


如果疑似或确诊感染肺炎支原体感染的患儿,在接受大环内酯类抗生素治疗后仍持续发热(即,开始治疗后发热持续≥48小时),则考虑治疗失败。


这种情况下可把多西环素或者四环素(需8岁以上)作为耐大环内酯类的肺炎支原体菌株的替代治疗。


氟喹诺酮类(例如,左氧氟沙星)通常不用于18岁以下人群,除非无其他药物可以替代,权衡利弊才考虑使用。


如果病情非常严重,为了及时治疗,紧急情况下也可以直接给予多西环素或者左氧氟沙星。


如何预防肺炎支原体感染?

曾经感染过肺炎支原体,还会再得吗?


答:因为肺炎支原体通过咳嗽和打喷嚏传播。所以,日常咳嗽或打喷嚏时,应该用纸巾掩住口鼻。然后把用过的纸巾丢弃在垃圾桶里。如果没有纸巾,可用上袖或肘部遮挡后再咳嗽或打喷嚏,而不是用手遮挡。


严格洗手,保持手卫生,经常用肥皂(洗手液)流水洗手。如果没有肥皂(洗手液)和水,可用含酒精的免洗洗手液擦拭双手。


目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗。


如果感染了肺炎支原体,以后可能还会再次感染。因为感染肺炎支原体后对肺炎支原体不是终生免疫。


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