导读:


孩子过敏问题,一直是家长们最关心的话题,比如吃东西就吐,起皮疹是不是过敏,大便带血是不是过敏等等。


在食物过敏中,有进行IgE(过敏原)检查是阴性,但是仍然是过敏的疾病,我们之前已经写过一个了,是大便带血为主要表现的,食物蛋白诱导的过敏性直肠结肠炎。


还有一种食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征,卓正诊所的卢嘉铭医生写了,大家看吧。


对于医生朋友,建议多看两遍,病例也要看两遍,会有很大收获。


下面是正文:


妮妮的经历


妮妮出生后一直纯母乳喂养,1月龄时因为家人觉得妈妈母乳不够,加了配方奶。添加配方奶后的2周,妮妮一直反复吐奶,体重基本上没有增长,大便也有一些血丝。医生说是牛奶过敏,所以家人就换了豆类配方奶粉,可是呕吐没有好转,于是妮妮2天后就停止喝豆类配方奶粉,恢复纯母乳喂养。


3个月大的时候,家人又给妮妮喂了一顿牛奶配方奶,1个多小时后,妮妮频繁呕吐,并且看上去昏昏欲睡、精神很差,被送到了急诊室抢救。


医生担心妮妮是中毒、脑膜炎、遗传代谢性疾病等严重的情况,但是做了相关的检查,除了发现大便里面有血之外,没有任何异常的发现,牛奶特异性IgE也是阴性的。医生还是考虑妮妮是牛奶蛋白过敏,嘱咐家人添加配方奶只能用深度水解蛋白配方,要严格回避牛奶和大豆。


妮妮之后一直没有再出现这样的呕吐,体重增长也很好,是一个健康活泼的小女婴。但是在她11个月的时候,家人给她喂了含有奶酪的婴儿食品。1个多小时后,妮妮又出现了3个月大时类似的剧烈呕吐和精神差,进了急诊室.....


康康的经历


康康一直是个健康地茁壮成长的宝宝。9个月大时,家长给他吃了一点面条,这是他第一次吃小麦类食物。大约3小时之后,他出现了剧烈的呕吐,但没有皮疹、腹泻、水肿等等其他表现。家长以为是吃了不干净的东西引起的急性胃肠炎,没有和过敏联想起来。


过了几周,家人又给他尝试了一次面条,结果康康再次出现了剧烈的呕吐,甚至因为脱水、精神状态差住院输液了。两次呕吐都是面条导致的,医生怀疑他小麦过敏,但是查小麦特异性IgE是阴性的。


到底这些宝宝得了什么病


回顾妮妮的情况,我们可以看出,她3次吃了牛奶或奶制品都会发病,但是有两种不完全相同的表现:第一次吃的时候是慢性呕吐、腹泻和体重增长不良,但后两次症状又急又重,结果进了急诊室。但在没有吃牛奶的时候,妮妮表现得很健康。


这种食物过敏属于食物蛋白诱导性小肠结肠炎综合征(food protein-induced enterocolitis, FPIES)。康康也有FPIES,不过是对小麦蛋白过敏。


什么是FPIES?


FPIES是一种食物过敏引起的消化道疾病,主要症状是反复呕吐,伴或不伴腹泻。慢性病程可导致体重减轻和生长迟滞,急性发作可导致脱水和嗜睡,严重者甚至休克。


虽然FPIES是一种严重的过敏性疾病,如果没有回避过敏的食物可能会出现生命危险,但是这种过敏并未被多数人甚至医务人员知晓和关注,今天我们就来详细介绍当孩子出现哪些情况时,需要怀疑这个疾病。


FPIES的表现是什么?


FPIES通常在第一次接触食物就发病,例如对牛奶和/或大豆过敏的宝宝,会在添加牛奶或大豆蛋白后1-4周内,出现持续反复的呕吐和腹泻,对其他食物过敏的宝宝可能在第一次添加这种辅食时出现症状,正如妮妮和康康一样。


如果家长没有及时发现过敏,宝宝长期摄入过敏原,那么宝宝可能主要出现慢性FPIES的表现;如果宝宝回避过过敏原,但是时间不够长,可能在再次进食后2小时内,出现急性的严重呕吐和腹泻,即急性FPIES表现。



哪些食物会引起FPIES?


牛奶和大豆蛋白是最常见的食物触发因素,但与其他经典的过敏疾病不同,通常认为低敏的辅食(如大米、禽肉、蔬菜、水果)也有可能引起FPIES。大米是最常诱发FPIES的固体食物。而且大部分患FPIES的婴儿对1种以上食物过敏。母乳喂养的婴儿通常不会因为母亲间接摄入致敏食物出现症状。


什么情况下要怀疑FPIES?


当孩子出现与某种特定食物密切相关的呕吐、腹泻症状,并且回避了这种食物以后,症状明显缓解的时候,就应该怀疑FPIES的可能。如果孩子具有典型表现(参考上面的表格),且从膳食中去除诱发食物后症状缓解,就可以初步诊断了。


然而,如果具体的诱发食物不明确,或者已经回避了可疑食物但症状仍然持续存在,可以权衡利弊进行口服食物激发试验(OFC),也就是尝试可疑的食物,观察是否可以诱发症状。


OFC的目的是找出诱发食物,避免长期不必要的忌口。这是一项有风险的检查,不能自行在家尝试,特别是同时有IgE介导的皮肤黏膜、呼吸系统症状的孩子,进行OFC时可能会诱发IgE介导的急性过敏反应,所以必须在医生的监督看护下进行。


可惜的是,过敏原检查不能帮助FPIES的孩子发现是对哪种食物过敏,因为这是非IgE介导的消化道食物过敏,多数患者皮肤点刺试验和血清特异性IgE都是阴性。临床症状是最重要的诊断依据。


FPIES如何治疗?


从膳食中去除诱发食物


从宝宝膳食中完全去除诱发食物,是最重要的治疗。对于牛奶/大豆过敏的、无法母乳喂养的婴儿,首先推荐使用深度水解蛋白配方奶粉,然而有10%-20%的症状严重的情况,使用深度水解蛋白配方奶粉仍然不能缓解,可能需要氨基酸配方奶粉。改用特殊奶粉后,通常孩子的症状在3-10日内症状可以得到改善。


需要注意的是,高温加工的奶制品可能对FPIES的婴儿来说同样危险。因此,我们建议牛奶过敏的FPIES婴儿避免食用所有类型的牛奶/奶制品,包括含奶的饼干、蛋糕等等。


同样,如果孩子对固体食物(如谷物、小麦、蔬果)过敏,也需要严格回避诱发的食物。极少数情况下,哺乳妈妈的膳食也会引起宝宝的FPIES症状。只有在这种情况下,妈妈才需要忌口。



营养管理


慢性FPIES的孩子通常存在多种营养素缺乏,包括能量、蛋白质、维生素 A、维生素 D、钙、铁和锌等。去除了诱发食物,需要以合适的营养素替代,否则容易造成某些营养素的缺乏。同时要避免长期过度忌口,这也是为什么在未找到明确过敏食物的时候,要进行口服激发的原因。


FPIES是儿童营养缺乏的危险因素,应该定期咨询营养师,获得膳食指导,遵循更安全的辅食添加顺序,并且讨论何时可以进行OFC,帮助孩子顺利过渡到正常饮食。


说回妮妮的例子,她第一次急性发作以后同时回避了牛奶和大豆,为什么连大豆都要回避呢?因为受损的小肠黏膜增加了对大豆抗原的摄取和免疫反应,约有一半的牛奶FPIES同时伴有大豆FPIES,而1/3牛奶或大豆FPIES的婴儿,同时对某些固体食物过敏,大米、燕麦、小麦等谷物是最常见的类型。


所以妮妮除了需要改为深度水解蛋白配方奶粉喂养以外,添加辅食的顺序也和普通婴儿不同,建议先添加蔬菜,之后水果,然后才是谷物(高铁米粉)。



意外摄入诱发食物后出现急性发作的紧急治疗


急性FPIES是临床急症,需要静脉输液、止吐、监护等处理,当情况严重导致休克的时候,要进行液体复苏等紧急抢救措施,并留院观察治疗。


FPIES能自己好吗?


FPIES是T细胞介导的过敏性疾病,人体对于过敏食物能随着年龄增长逐渐耐受。


多数牛奶和大豆FPIES在3岁前能自然缓解。固体食物引起的FPIES可能持续时间更长。


在重新添加致敏食物之前,应该进行OFC确定缓解情况。妮妮如果在摄入含奶酪的婴儿食品之前先咨询医生,进行了OFC评估缓解情况,也许第三次的急性严重反应就不会发生了。


参考文献:

1.UpToDate

2.Sicherer SH. Food protein-induced enterocolitis syndrome: Case presentations and management lessons. The Journal of Allergy and Clinical Immunology,2005, 149-156.


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