大家可能都知道踮脚尖走路,也知道,2-3岁内的踮脚尖走路,多是孩子的正常表现。那光看到这点,心里肯定还是犯嘀咕,一直踮着也没事吗?不会耽误吧?
那还有不正常的呢,脑瘫也能踮脚尖,肌张力低也能踮脚尖,肌营养不良也能踮脚尖,那到底怎么判断孩子是正常还是不正常呢?
哈哈,今天咱们谈谈这个问题。
P.S.关于踮脚尖走路,目前定义、分类、治疗等,没有统一的说法,在各种书籍资料中差别很大,分类很乱。
本文参考《Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis》,《Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics》,各种文献等,按照自己理解,尽量给出让家长们能看懂的分类方法和判断方式。
可能和大家看到的资料有所不同,欢迎大家讨论。
简单粗暴版
2岁内的孩子,如果生长发育正常,踮脚尖没问题,属于正常变异。
如果出现生长发育异常,脚不能背屈等表现,2岁内也需要就医。
2岁后的孩子,仍有踮脚尖,不一定有问题,但建议让医生明确下。
各种问题的表现和鉴别,都在下文啦,尤其是特发性的。
目 录
什么是踮脚尖走路?
为什么会出现踮脚尖走路呢?
正常的踮脚尖走路的表现
特发性踮脚尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表现和治疗
脑瘫导致的踮脚尖走路的表现
肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy)踮脚尖走路的表现
自闭症导致的脚尖走路
跟腱短导致的脚尖走路
双下肢不等长导致的踮脚尖走路的表现
什么是踮脚尖走路?
踮脚尖走路,就是用脚趾或者前脚掌走路,而脚后跟不着地的一种走路方式,如下图所示。孩子可能一直使用脚尖、脚掌走路,也可能是间断的采用这种方式行走。
为什么会出现踮脚尖走路呢?
不管原因是什么,只要能让脚跖屈大于背屈,那就会导致行走时,脚跟不接触地面,形成踮脚尖走路的方式。
背屈(Dorsiflexion)的意思是脚向脚背弯曲,就是向上,向头的方向弯曲,跖屈是向脚掌方向弯曲。
那导致这个问题的原因有哪些呢?
神经肌肉疾病(只列了其中最常见的原因):
比如脑瘫,会导致小腿后面的肌肉挛缩,将脚尖向下拉;
比如脊髓出现问题,有损伤或者肿瘤,导致对下肢的控制出现问题,使得小腿后面的肌肉挛缩,将脚尖向下拉;
比如肌营养不良,导致下肢肌肉萎缩变短,被纤维组织替代,跟腱变短,足背屈力量减弱,导致脚尖走路。同时因为肌肉萎缩,导致膝关节不能伸直,走路时不稳,而使用脚尖走路,能产生一个膝关节伸展的力,保持稳定性,这属于代偿。
解剖结构异常:
比如跟腱短,将脚后跟上拉,那脚尖就向下,为了保持平衡,就会出现踮脚尖走路;
比如双腿不一样长,为了平衡,短侧代偿性的踮脚走路。
特发性踮脚尖走路:
也就是找不到原因但是是病理性的。之前认为是先天性的跟腱短,但是后来发现一些跟腱正常的孩子,也有这个问题,所以排除了;目前认为可能和一些孩子可能在感觉处理方面存在缺陷,和小时候赤脚走路少有关[1]。
还有些认为前庭疾病或触觉敏感性异常导致的感觉处理缺陷[2]。进行肌肉活检时,这些孩子的腓肠肌中,1型肌纤维的比例增加,这种肌纤维控制姿势,过多导致姿势异常。
正常表现:
孩子行走功能发育过程中表现出的一种很常见的行走方式,原因不明,但需排除有病理原因,属于正常变异。
自闭症:
为什么自闭症患儿中脚尖走路的多,原因不明,考虑可能和感觉异常等有关,注意哦,二者目前认为是相关,而不是自闭症导致了踮脚尖走路。
正常的踮脚尖走路的表现
这个就是咱们常说的,在孩子行走这个功能发育过程的一个正常变异,是一种不成熟的不行姿势。这个诊断是排它性的诊断,就是排除了其他病理因素后的诊断,这种是正常表现。
孩子们通常在12-15月龄左右开始走路,这时,孩子们可能采用多种姿势,而踮脚尖走路是其中的一种。
随着孩子神经系统发育成熟和体重增加,这种姿势在数月内就没有了,改为脚后跟着地,晚的会在孩子2岁(或3岁)左右转为正常的脚跟着地走路。
图片来自参考文献[3]
这些宝宝的查体完全正常,并且孩子的脚能完全放平走路。
检查时,膝关节屈曲时,足背屈的角度大于10度,并且孩子的肌肉张力正常,没有痉挛、萎缩,孩子的生长、发育(包括运动、语言、社交等)正常,这点非常重要。
在2-8岁的膝盖弯曲的正常踝背屈中,女孩和男孩分别为25度和23度[3],低于10度提示异常。膝关节伸直时,足背屈也应该大于10度,低于10度提示有问题[2]。
P.S.小腿和足垂直定义为0度。
图片来自参考文献[3]
如果孩子各项检查都正常,那即使在2或3岁后,仍踮脚尖走路,也一般没啥问题,不过,2岁后的需要医生评估下,确定没有其他病因,需要和特发性踮脚尖走路区分下(见下一条),需要持续监测。
为啥这样呢?
因为第一可能是诊断错误,是病理因素我们没发现,或者病情在发展,才显示出来。第二如果孩子是持续的踮脚尖走路,时间久了,可能会导致小腿处肌肉紧张、跟腱挛缩。
那2岁之前需要就诊吗?
对于这种一般不要,因为生长发育都正常的孩子,出现了踮脚尖走路能自行恢复,并且对于这种,到底是否需要治疗,怎么治疗,都没有统一观点,2岁左右才开始进行评估和治疗,一点都不晚。
但是如果2岁内,孩子一直脚尖不放下,并且出现足背屈小于10度,或者没法背屈,并且有早产、分娩时缺氧、颅脑外伤病史,或者有生长发育落后情况,一定得尽早就医,别耽误。
孩子在特定地点踮脚尖,比如就在地板上踮脚尖,可能是不喜欢地板材质;如果孩子看到别的孩子踮脚尖,自己学着玩,那更没问题。
特发性踮脚尖走路[idiopathic toe walking (ITW)]的表现和治疗
所谓的特发性,就是目前找不到病因,这个和上一条的有啥区别呢?区别在于这个是病理性的,只是病因我们不知道,而上一条,就是正常的,没有病因。
目前关于特发性踮脚尖走路的定义有好几种,有的定义为,2岁以上,孩子仍有踮脚尖走路(可以是一直,也可以是间断),并且排除了脑瘫、肌营养不良、自闭症等病因。
为啥把年龄定为2岁呢?因为这时仍踮脚,可能就有潜在的病因了。出现特发性踮脚尖,可能是孩子出于习惯而这样做,因为之前一直垫着脚,所以有时也称为习惯性踮脚尖走路;或者是因为小腿的肌肉和跟腱随着时间的推移变得越来越紧,不得不这么走路。
还有些把年龄定义在3岁,或者有的就没有年龄的限制,只要是孩子有踮脚尖走路,并且不是上一条的正常表现,不是已知的病理因素的,都是特发性的。
个人比较同意是没有年龄限制的这种,应该说正常的踮脚尖表现和ITW是重叠的,2岁内如果ITW表现,那也能诊断(只是很难这么小就能诊断,多和正常的没法区别);如果3岁后仍然踮脚尖,但是一切正常,也是正常踮脚尖表现。
那ITW到底什么表现?
目前认为,这里面有部分孩子的跟腱是挛缩的,但挛缩的原因不知道,男孩多见,有跟腱挛缩的家族史,一般都是双侧踮脚尖,被要求时,脚掌能放平。
这些孩子可能有轻度的发育迟缓,特别是在言语以及精细和大运动方面。ITW估计发生在儿童人口的7%至24%之间,是大孩子脚尖走路最常见的原因,有研究认为,在没有合并症的情况下,大多数儿童到5.5岁时会转为正常的步态。但是也有研究发现,只有12%的ITW能自行变正常,剩下的需要治疗[3]。
在治疗时,开始时建议给与主动、被动的伸展锻炼,如下图所示。
图片来源见水印
上图6岁内的操作。左侧两个是被动伸展,每个动作坚持15-30秒,每天10次练习。右侧是主动伸展,让孩子坐在椅子上,然后站立时你压住孩子脚,让脚跟着地,可以多次重复练习。
图片来源见水印
上图是6岁后的练习,左侧是拉伸孩子的右侧小腿,让孩子感觉到拉伸说明有效,每次坚持15-30秒,左腿亦然,每天每条腿10次。右图是下蹲练习,保持上身直立,拉着孩子下蹲,可多次练习。
但是以上这些锻炼,是否能纠正这个问题,目前没有定论。
锻炼无效的话,一步步的使用打石膏、使用踝-足支具(AFO),打肉毒素松解挛缩肌肉,手术治疗等等,不过这些治疗中,跟腱短的,手术治疗是有效的。其他的3种操作,对于ITW,效果可能会有改善,但还没有完全证实有效[3,4]。
上图是踝-足支具AFO
最后就是,随着研究的深入,原因如果都明确了,这个诊断也就消失了。并且现在也有很多研究,对以前诊断为ITW的进行复查,也查出了一些神经系统或者肌肉病变。
脑瘫导致的踮脚尖走路的表现
脑瘫确实是踮脚尖走路的原因,可能是双侧的,也可能是单侧的。但是除了踮脚尖外,走路是不稳的,还有膝关节挛缩,肌张力增高,肌肉僵硬,足内翻,生长发育落后等表现,如下图所示。病史上,孩子可能有早产或者颅脑损伤史。
如果单有踮脚走路,没有这些表现,不考虑脑瘫,同样,之前讲过的单有拇指内扣,也不是脑瘫.
杜氏肌营养不良(Duchenne muscular dystrophy)踮脚尖走路的表现
常见的是杜氏肌营养不良,这些孩子的肌肉是逐渐萎缩的,所以在前期,孩子步态完全正常,在2到6岁之间才开始恶化。这些孩子可能走路比较晚,可能在18月龄才开始走路,并且在2-3岁开始跑时,慢而笨拙。
因为下肢肌肉早于上肢肌肉萎缩,所以,孩子在从躺着变成站立位置时,需要用手帮助,如下图所示,这个表现称为Gowers征,这个征象一般早于踮脚走路。到踮脚走路时,下肢肌肉萎缩较重。
另外,孩子的肌肉萎缩,小腿处会假性增粗,如下图黑色箭头处,明显比其他部位粗。
图片来自参考文献[5]
这些孩子肌肉慢慢萎缩,多在12岁左右就得使用轮椅,之后因为呼吸肌萎缩、心肌并发症而死亡。
诊断除了上述表现,可以通过查血的肌酸激酶水平(CK),一般会10倍于正常值,还可以进行基因检测,临床表现和这些检查就能确诊了,必要时,还会进行肌肉活检预测疾病严重程度,或者对于基因检查阴性的,进行明确诊断。
治疗方案需要专科医生提供,比较复杂,不展开了。
自闭症导致的脚尖走路
自闭症和脚尖走路是相关的,研究发现,自闭症患儿因为踮脚尖进行手术的,是非自闭症儿童的3倍。自闭症患儿中,踮脚尖走路的能达到21%[6]。
同样,如果孩子仅有踮脚尖走路,没有社交障碍,没有刻板样动作,不考虑自闭症,不要自己吓自己。关于自闭症,可以看之前的文章:自闭症,就在你身边
跟腱短导致的脚尖走路
这个很简单,检查就是第3条里面的那个方法,如果足背屈度数低于10度或者没法背屈,提示有问题,建议就医。
治疗方法和第4条的ITW是一样的,至于采用什么方法,从哪个开始,听医生的。
双下肢不等长导致的踮脚尖走路的表现
如果长度差在2cm以内[7],那么通过步态是正常的,或者有轻微的短侧肢体的踮脚尖走路,大于2cm后,孩子会出现比较明显的脚尖走路或者跛行。
这个都是在单侧出现踮脚尖走路的表现,孩子其他生长、发育、神经系统检查等都正常,但是在脑瘫时,双侧肢体可能有轻微的不等长,这点也要注意下。
这个诊断比较容易,临床检查或者拍片,对比髋关节到足底的长度就可以了。
治疗上,轻度的不用处理,如果出现明显跛行,可以手术治疗。
哈哈,写了这么多了,费老劲了,不知道讲的是否清楚,能否既让家长放心,也不放过有问题的情况。
- 参考文献 -
[1].Jason Edinger.Congenital and Acquired Disorders.Atlas of Orthoses and Assistive Devices, 30, 303-312.e3.2019.
[2].Courtney Bishop MPAS.Evaluation of Pediatric Toe Walking.Physician Assistant Clinics.1(4),599-613.2016.
[3].Joseph J. Ruzbarsky.Toe walking: causes, epidemiology, assessment and treatment.Curr Opin Pediatr 2016, 28:40–46
[4]Caserta AJ.Interventions for idiopathic toe walking. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD012363. DOI: 10.1002/14651858.CD012363.pub2.
[5].M. Astejada.Muscular Dystrophies.International Encyclopedia of Public Health, 2008.
[6].Barrow WJ. Persistent toe walking in autism. J Child Neurol. 2011 May. 26(5):619-21.
[7].Shayne D. Fehr.Gait Disturbances.Nelson Pediatric Symptom-Based Diagnosis, 34, 614-632.e3.2018.
[8]. Julie Pernet,Early Onset Toe-Walking in Toddlers: A Cause for Concern?The Journal of Pediatrics, Volume 157, Issue 3, 496 - 498.2010.
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