疑问


在我执业的很长一段时间里,一直困惑于幼儿急疹患儿为什么热退后会出疹?


随着我诊治大量这类患儿、坚持随访和查阅文献,发现少部分患儿其实热退前就可出疹。


患儿为什么有时“热退后出疹”?有时却“出疹后热才退”?


这不是一个简单问题。


想要揭示热退和出疹之间的关系,还得先弄清幼儿急疹患儿为什么发热?为什么热退?为什么出疹?


 为什么发热?为什么热退?


为了解答这个问题,得从31年前日本儿医们发表的一篇论文说起。这个研究首次揭示了幼儿急疹患儿的病毒血症和体内出现HHV6B抗体的时间关系。


 △ 摘自参考资料[1]


患儿病毒血症的时间特点


如上图蓝框内数据所示:所有患儿在病程最初3天(D0-D2,发热当天为D0,随后2天为D1和D2)都检测到HHV6B病毒血症(在单核细胞中检测到HHV6B病毒)。


3天后,病毒血症逐渐消退。随时间推移,检测到病毒血症的患儿比例逐渐减少,D3:82%;D4:20%,D5-7:17%,到第8天,病毒血症消失。


病毒感染后症状的严重性(比如发热)和病毒血症往往呈正相关。从上图可以看出,病毒血症的高峰期(发热头3天),也是患儿反复高热高峰期。我想,有宝宝患过幼儿急疹的家长都有深刻体会:这几天非常煎熬。


此后,随着病毒血症的消退,体温逐渐下降并恢复正常。



患儿出现抗体的时间特点


如上图红框内数据所示:针对HHV6B的抗体在发热后第3日出现在体内,并逐渐增多;到第8日,所有患儿均检测到抗体。


该抗体在体内长期存在,至感染后7个月,仍可检出。


当我们综合分析抗体出现时间(D3)、病毒血症消退时间(D3)、患儿发热时间(通常3-5天,平均发热3.8天),就会发现:抗体出现后,病毒血症开始消退、体温恢复正常。


所以,目前认为是患儿免疫系统产生的针对HHV6B的抗体清除了病毒,使病毒血症消退,使发热症状得以缓解。


 为什么出疹?


那几位一直研究幼儿急疹的日本儿医在1994年又发表一篇研究,结果显示(如下图):约18.5%的患儿在热退前1天起出疹,随后出疹比例迅速增加(热退当天:45.1%,热退后第1天:25.3% )。


 △ 摘自参考资料[2]


我们把94年和89年的研究结果放一起分析,就会发现:出现皮疹的时间和体内出现抗体的时间几乎重合,这提示抗体在皮疹发生中可能扮演重要角色。


 △ 摘自参考文献[1]


所以,目前推测是皮肤内HHV6B病毒(作为抗原)和随血液流经此处的抗体发生了反应,反应产生的免疫复合物导致局部皮疹。


热退和出疹的时间关系


综上所述,幼儿急疹患儿的热退和出疹分别涉及两个机制:


热退机制:患者免疫系统针对HHV6B产生的抗体使病毒血症消退,体温恢复正常


出疹机制:患者免疫系统针对HHV6B产生的抗体同皮肤内HHV6B病毒发生了免疫反应,生成的免疫复合物引发皮疹


因为引起热退和出疹的两个机制在时间上没有先后关系,所以不是必须热退后才能出疹。


因为幼儿急疹患儿的热退和出疹均需抗体参与,所以这两个症状在时间线上会有重叠(上图的棕色区域)。


如果你有足够的临床工作经历,就会发现幼儿急疹既可在热退后出疹,也可在热退前出疹,当然,在热退过程中出疹也很常见。


 参考文献

1. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Viremia and neutralizing antibody response in infants with exanthem subitum. J Pediatr. 1989;114(4 Pt 1):535.

2. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994 Jan;93(1):104-8.

3. Feigin and Cherrys Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 8th  Edition


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