一说黑眼圈,我们自然会跟熬夜、疲劳或宿醉样外观等同起来。但是,很多家长发现,小朋友不熬夜,也有黑眼圈。儿科临床上,常见的黑眼圈主要和过敏性疾病相关,如过敏性鼻炎、过敏性结膜炎,而且这种黑眼圈几乎都是「双侧的」。


但是笔者近日遇到一个奇怪的案例:


6岁小男孩,过敏性鼻炎,左眼有明显的黑眼圈,已经困扰多年,治疗棘手。家长说,每次“感冒”或鼻炎发作时,黑眼圈都会加重,病好了黑眼圈会好转。


当地医生担心是血液系统疾病,查了血常规和凝血功能等检查正常,医生建议做骨穿,排除血液系统疾病。转诊到深圳某医院,医生考虑跟过敏性鼻炎相关,给予维生素(C和E)和抗过敏等对症治疗后,黑眼圈会明显缓解。


男孩左侧下眼睑明显色素沉着,似黑眼圈


那么,这个小男孩的黑眼圈跟过敏性鼻炎有关系吗?过敏性黑眼圈可以单侧吗?要怎么治疗呢?


为此,笔者搜索了文献,均未见报道单侧的报道,也没有找到相关书籍或文献讨论这个问题。专门询问了多位耳鼻喉科主任,均表示只见过双侧,而未见单侧的黑眼圈。


本着打破砂锅问到底的态度,笔者问了个眼科主任,她表示临床上双眼过敏性结膜炎「症状体征有不等量」的,很多孩子眼痒时开始揉一只眼,越揉越痒,体征也越来越重,而另一眼揉眼相对少些,体征和症状就轻些。


那么,究竟过敏性疾病有没有可能导致单侧的黑眼圈呢?


目 录


什么是黑眼圈?


黑眼圈的分类


三种黑眼圈如何鉴别?


过敏性疾病会导致黑眼圈吗?


过敏性疾病为什么会出现黑眼圈呢?


过敏性黑眼圈会单侧出现吗?


那么,该患儿的单侧黑眼圈如何治疗呢?


什么是黑眼圈?


哈哈,其实“黑眼圈”是民间术语,书本上并没有一个正式的医学术语。即便如此,无论是老百姓,还是医生,都经常用“黑眼圈”来形容眼周的灰暗状态。在写这篇文章时,检索数据库发现研究黑眼圈的文献少得可怜,这与民间广泛使用这个词形成鲜明的反差。


许多因素都可以导致黑眼圈,从病理生理角度来看,黑眼圈可能与真皮黑色素沉着、浅表血管结构的显现、皮肤松弛和沟槽以及水肿等相关。



黑眼圈的分类


这部分是重点,是解释文初提出的那些问题的关键基础知识。关于黑眼圈的分类,目前还没有广泛认可的分类方法,有文献将黑眼圈分为三类,即色素性黑眼圈;血管性黑眼圈;结构性黑眼圈。


色素性黑眼圈


这是黑眼圈最常见的类型。


可能病因:黑色素性黑眼圈的因素包括过度日光暴露、药物的摄入、妊娠、哺乳、眼部手术和外伤;


病理生理:真皮黑色素过度沉积,可由真皮黑素细胞增多症、过敏性接触性皮炎形成的炎性反应后色素沉着,以及水肿引起。


临床特征:沿眶缘弧形的灰色或棕色皮肤,部分患者会因为疲劳、睡眠不佳而加重,有时累及上睑皮肤,如再伴有下睑眶隔脂肪膨出,则会加重这一灰暗外观。当人为牵拉下睑皮肤时,这一色素沉着区域会随之伸展,但颜色不会显著变淡。



血管性黑眼圈


这是引起黑眼圈的第二常见类型。


可能病因:可导致血管增加、静脉血回流障碍和局部血管炎症的因素均可导致血管性黑眼圈。


病理生理:由于眼睑皮肤的菲薄透明,皮下脂肪极少或缺失,其下的眼轮匝肌和内含的血管、真皮毛细血管网以及皮下明显突出的蓝色网状静脉透过皮肤形成灰暗的外观。


临床特征:紫罗兰色外观伴有突出的蓝色血管,尤以下睑内侧最为显著。人为牵拉下睑皮肤时,这一区域会随之伸展,不伴有颜色的变淡,却可导致紫罗兰色加深,主要是皮肤牵拉变薄后,深在的过多的血管变得越发明显。



结构性黑眼圈


可能病因:分先天性和后天性。先天性主要是泪槽所形成的阴影;后天性原因主要是由下睑皮肤松弛、眶隔脂肪膨出、水肿等所形成的阴影。


病理生理:紫外线照射和年龄相关性老化,菲薄松弛的皮肤会在下睑形成阴影样外观,而导致下睑黑眼圈的形成。


若同时合并下睑眶隔脂肪的假性疝出,则会加重黑眼圈的阴影。水肿导致的黑眼圈,其实是假性黑眼圈,主要是因为菲薄、松弛的眼睑皮肤更易引起体液的积聚。


临床特征:不同的结构性原因,表现差异较大,水肿导致黑眼圈,夜间水平体位时体液积聚在眼周,同时静脉扩张存留更多的血液,通常晨起更为明显。



三种黑眼圈如何鉴别?


临床上遇到的黑眼圈,经常是同时有以上两种或三种类型的混合型黑眼圈。


三种黑眼圈的鉴别较为困难,可采用用wood's灯进行分析,表皮色素沉着形成的黑眼圈在wood's灯下色素增强,真皮色素沉着形成的黑眼圈在wood's灯下色素减弱,而血管性黑眼圈则无变化。


新加坡的一项病因学调查显示1 000例亚洲人群中血管型最常见,占41.8% ,中国人为主;其次是自发性色素型,占38.6% ,马来西亚人和印第安人为主;再次是炎性反应后色素沉着(12%)和阴影效应(11.4%)。



过敏性疾病会导致黑眼圈吗?


过敏性疾病可导致黑眼圈,称之为过敏性黑眼圈(allergic shiners, symmetric, dark circles beneath the lower eyelid),可见于过敏相关的疾病,如过敏性鼻炎(又称变应性鼻炎)、眼睑湿疹或特应性鼻炎、过敏性结膜炎、运动诱发的全身性过敏反应和儿童慢性咳嗽等。


这种问题通常很少见于1岁以下婴儿,多见于长期罹患过敏性疾病的年长儿童。以过敏性鼻炎(allergic rhinitis)为例,查体具有一定特征,表现为:


皮下静脉扩张所致的眶下水肿和发黑,有时被称作“过敏性黑眼圈”;双侧下眼睑下皮纹或褶皱加重(Dennie-Morgan line),提示伴有过敏性结膜炎;用手反复向上摩擦和推挤鼻尖所致的鼻部横向皱痕[“过敏性敬礼征”(allergic salute)];“过敏性面容”,通常见于早期发病的过敏性鼻炎儿童,包括腭部高拱、张口呼吸及错牙合畸形。


一图解释过敏性黑眼圈(allergic shiners)、Dennie-Morgan线、过敏性敬礼征(allergic salute,Nasal crease)及过敏性面容(Open Mouth with recessed lower jaw)。


过敏性黑眼圈(allergic shiners)和Dennie-Morgan线


额,黑眼圈、眼袋、下眼睑皱褶、过敏性敬礼征和过敏性面容,再可爱的小朋友恐怕都会变丑了。


过敏性疾病为什么会出现黑眼圈呢?


过敏性疾病导致的黑眼圈,可能是三种分类中的一种,也可能是多种混合型。


过敏性鼻炎:由于长期鼻腔慢性炎症,导致静脉回流障碍、淤血,主要为血管性黑眼圈;眶下水肿(结构性)也是重要原因。


过敏性结膜炎:由于皮下静脉扩张(血管性),可能存在眶下水肿(结构性)和颜色变暗(色素性)。


眼睑过敏性皮炎:由于瘙痒、脱屑、皮肤变皱、皮肤萎缩及药物性原因,导致色素沉着和结构改变,为色素性和结构性。主要是过度摩擦和搔抓眼周形成的色素沉着(色素性)。


此外,无论是过敏性结膜炎还是过敏性鼻炎,均主要为血管性黑眼圈。但是,二者都经常有眼周瘙痒,而搔抓可能导致皮肤脱皮、变皱及色素沉着,因此二者也包含结构性和色素性原因。因此,实际上临床遇到的黑眼圈多为包含三种类别的混合型黑眼圈。


脸部浅静脉回流示意图:红色字体A为鼻腔回流的静脉,B为下眼睑回流的静脉,C为眼角及上眼睑回流的静脉。


以过敏性鼻炎为例,看一下文献对于过敏性鼻炎的黑眼圈的机制如何描述。


下眼睑的变色是儿童期「常年性过敏性鼻炎」引起的「静脉瘀血」的表现。根据Grant的说法,分布于鼻翼和鼻腔粘膜的静脉网络丛(the venous network)主要汇入蝶腭骨静脉(the sphenopalatine veins),这些分支向后延伸至翼状静脉丛(the pterygoid plexus.)。


鼻腔粘膜长期持续的「过敏性水肿」对「静脉」产生压力影响,「干扰静脉的正常回流」。因此,由于下眼睑边缘的浅表静脉和睑静脉(palpebral veins)的正常回流梗阻和减慢,下眼睑的变色就发生了。


睑静脉向后向下通过眼内角静脉(the angular veins)和眼下静脉(the inferior ophthalmic veins)与蝶腭骨静脉(the sphenopalatine veins)的分支吻合,并汇入翼状静脉丛(the pterygoid plexus.)。


头颅静脉回流示意图:2为前海绵窦,3为眼下静脉(the inferior ophthalmic veins),4为翼状静脉丛(the pterygoid plexus.)。


机制有点复杂,可以简单理解分布于鼻翼和鼻腔粘膜的静脉网络丛和分布于下眼睑的静脉,最终都汇入翼状静脉丛(the pterygoid plexus.),因此当过敏性鼻炎时鼻腔粘膜长期持续的「过敏性水肿」对「静脉」产生压力影响,「干扰静脉的正常回流」,同时可致色素沉着,从而出现过敏性黑眼圈,主要为血管性黑眼圈。


此外,下眼睑肌肉组织——Muller肌的过敏性痉挛,会干扰该区域皮肤和皮下组织的静脉回流。


过敏性黑眼圈会单侧出现吗?


哈哈,那这种黑眼圈会出现单侧眼睛吗?


如文初描述,笔者遇到一个6岁小男孩,也是过敏性鼻炎,只有左眼有明显的黑眼圈,每次“感冒”或鼻炎发作时,黑眼圈都会加重。而给予抗过敏对症治疗后,黑眼圈会明显缓解。那么,过敏性鼻炎/过敏性结膜炎会出现单侧黑眼圈吗?


眼睛表浅静脉与鼻静脉的交联,这也是过敏性鼻炎可出现黑眼圈的生理基础


其实,详细看,患儿双侧下眼睑均一定程度色素沉着,只是左侧更明显一些。随访询问病史,家长说小朋友确实经常觉得眼睛瘙痒,喜欢揉眼睛,尤其是左眼,这可能是左眼黑眼圈更明显的原因。


正如前面提到的,无论是过敏性结膜炎,还是过敏性鼻炎,色素性、血管性和结构性均参与了黑眼圈的形成,均为混合型黑眼圈。因此,如果双眼睑的这三个因素如果存在差异,则可能出现色素沉着不等量的黑眼圈。


如果双侧鼻炎及结膜炎症状轻重不同,即水肿及静脉淤血程度不同(血管性),皮肤皱褶、Muller肌的过敏性痉挛程度及Dennie-Morgan线深浅不一(结构性),双眼睑瘙痒、瘙抓程度及色素沉着程度不同(色素性),导致双眼黑眼圈程度不一。


笔者遇到的这个患儿,左眼黑眼圈常年存在,在给予抗过敏治疗后可以明显减轻,但是无法完全消退。这是由于,左眼瘙痒更明显,左眼瘙抓也更多,导致色素沉着,色素沉着后消退比较困难,通常来说对抗过敏效果不明显


当然,上述解释为笔者根据现有研究推演,尚无临床数据支持,需要进一步研究证实。


那么,该患儿的单侧黑眼圈如何治疗呢?


主要根据黑眼圈的不同类别及可能的机制,采用综合治疗,常用的方法如下:


第一,多种维生素(视黄醇、维生素C和维生素E的复方凝胶)凝胶,可能有利于改善血液循环,减少色素沉着(缺少临床研究证据);此外,眼部的遮瑕霜也可暂时性遮盖黑眼圈,防晒霜和防晒措施也可起到预防作用。


第二,外用药物。主要是脱色剂,抑制酪氨酸酶活性,阻止黑色素细胞DNA的合成,减少表皮黑色素含量。如氢醌、外用维甲酸、壬二酸、类固醇、曲酸等,最著名的组合配方为Kligman溶液。


第三,激光治疗,广泛应用于美容领域。


此外,还有硬化治疗、激光治疗、充填治疗和手术治疗等多种方法。


对于色素性黑眼圈,采用去色素剂、化学剥脱及激光治疗;


对于血管性黑眼圈,可采用脂肪或软组织充填剂以及激光治疗;


对于结构性黑眼圈,如眶膈脂肪假性疝造成的眼睑膨出,应使用经结膜眼睑整形术,如果伴有皮肤松弛,应结合经皮肤眼睑整形术以及相应疗法改善松弛,泪槽畸形则需要通过松解泪槽韧带来改善。


而对于这个患儿来说,可以采用以下策略:


1.治疗原发病,即治疗过敏性鼻炎和结膜炎;


2.如果发作时合并眼睑过敏性皮炎,可以使用激素乳膏(低色素沉着软膏)减轻症状,减少搔抓,从而减少由于摩擦、搔抓导致的色素沉着;


3.可以外用复合维生素凝胶,缺乏临床证据,但是考虑到维生素软膏副作用有限,可以尝试;


4.如果经过上述多种方法治疗,效果均不好,可能是色素沉着过久难以消除,又担心影响外观,可以考虑上述美容学的方法(如激光治疗);


5.此外,有皮肤科医生采用口服维生素C和维生素E,外用氟芬那酸丁酯软膏,可以明显减轻色素沉着(专家意见,尚无循证证据,仅供参考)。


- 参考文献 -

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2.Milton M. Hom,and Leonard Bielory.The anatomical and functional relationship between allergic conjunctivitis and allergic rhinitis.Allergy & Rhinology,2013,4(3):e110-e119


3.MEYER B. MARKS,Allergic Shiners Dark Circles Under the Eyes in Children.clinical pediatrics, 1966,5(11):655-658


4.Chen CH, Lin YT, Wen CY, Wang LC, Lin KH, Chiu SH, et al. Quantitative assessment of allergic shiners in children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2009;123:665-71


5.up to date, 2020,关于变应性鼻炎、过敏性结膜炎、过敏性皮炎等相关章节


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