导读：

严医生这篇文章非常有意义，赞！

科普的这个知识点能让医生们少走很多弯路，让孩子少受很多罪。有时，真是一个点给点通了，问题就迎刃而解。

幼儿急疹是个小病，普通到家长们见了一次后，都能诊断治疗，但是这个小病，却藏着很多问题，很多专业医生也会被难住。

比如发热的时候，上颚出现红色斑点甚至溃疡；

比如出现呕吐；

比如出现囟门膨隆；

比如有时尿中白细胞升高。出现这些情况，

如果之前不知道幼儿急疹会有这些问题，99%以上会考虑其他诊疗。

即使知道，也不敢在疾病早期就确诊为幼儿急疹，也得把各种情况都考虑到，结合孩子临床表现，进行随诊观察或者进行有必要的检查。

比如本文的例子，孩子才6月龄大，在孩子发热时，精神不好，再加上出现了前囟膨隆，我们假设如果孩子还有呕吐等症状，查体时配合程度不高，那临床上就会非常容易考虑是否颅内感染，会进行相关检查以便及时处理，避免孩子损伤。

如果看了今天文章的内容，那结合孩子的各种阴性表现，思考的角度就会不一样，能更加全面，哈哈，赞！

医生真的不断学习、实践、思考，和大家共勉！

下面看正文吧。

01

引言

前几天在家长群得知一6个月的小baby因发热伴随囟门凸起住院，药物治疗降低颅内压，最后热退出疹，原来是幼儿急疹，我看后心中略有感慨。花了不少钱且不论，关键是可能存在过度干预，所以要多说几句。

 △ 已获准使用这条留言，感谢。喜欢头像中的We Can Do IT！（所以没打码）

幸亏孩子热退出疹了，才让我们有机会反思：这期间的检查和治疗有无过度？（否则孩子在药物治疗下烧退了、囟门平了，说不定大家还真以为是治疗在起作用呢。谁会去想这可能就是自限性疾病呢？）

当然，也许你会说，你也就会马后炮。真的设身处地，你难道就不担心害怕？

确实，囟门凸起提示大脑内压力的增高，又伴随着发热，难免会联想到神经系统感染，需要高度重视。但是“担心害怕”也不能成为过度干预的理由啊。

所以，我们有必要了解一下小婴儿囟门凸起的常见原因以及为什么幼儿急疹患儿可能出现囟门凸起。这样才可能避免患儿被过度干预。

让知识给我们力量，We Can Do IT！

 △ 图片摘自网络

 △ 图片摘自网络

02

原因

小婴儿在哭闹或突然从立位变成卧位时可能会出现短暂的囟门凸起，这是正常现象。而异常囟门凸起的原因却十分复杂（如下图）。

 △ 摘自参考资料［1］

这数十种疾病中，有严重的，也有不严重的；有感染导致的，也有非感染性疾病；有罕见病，也有常见病（比如幼儿急疹）。

其中严重的疾病，比如脑膜炎、脑出血、脑脓肿、脑积水或颅内肿瘤等，颅高压症状往往明显，比如严重头痛（大一点的儿童会表达，而低龄儿童可能只是严重哭闹或激惹）、频繁呕吐、脖子僵硬或疼痛，而且孩子状态通常也不好。

而不严重的常见疾病也可能导致颅内压增高，比如部分病毒感染、中耳炎、甚至疫苗接种后也可出现数日的囟门凸起。这类孩子虽有前囟门凸起，但总体状态尚好，没有伴随严重颅高压症状，我们称之为良性颅内压增高。

一研究分析了153位发热伴随囟门凸起的婴儿（3至11个月龄）的病因（下图），确诊中枢神经系统细菌感染的只有1例（细菌性脑膜炎），除去其他脏器的细菌感染（如，肺炎、肾盂肾炎、细菌性胃肠炎、肺炎球菌血症等），多数还是病毒感染。

 △ 摘自参考资料［2］

所以，当我们面对一个前囟凸起的婴儿，首先是要判断到底有无存在严重问题。而不是一味采取积极的辅助检查（比如CT、腰椎穿刺等）或者干预（比如降低颅内压的药物治疗）。

做不做CT和腰椎穿刺？是否使用药物来降颅压？对医生来说是一个考验。这需要结合孩子的年龄、病史、状态、体检以及症状变化来综合判断。

做临床决策时不要忘了还有幼儿急疹这样一种可以伴随前囟门凸起的高发且结局良好的自限性疾病。

03

现状

早在上个世纪六十年代就有报道幼儿急疹患儿在病程中可出现前囟门凸起。下图这篇研究显示，这个比例高达26%，持续1-6天不等。

 △ 摘自参考资料［3］

棘手的是，这些孩子通常在发热的头1-2天就出现囟门凸起，而这时除了反复发热，往往还没出疹，所以家长和医生面对这种情况，难免会浮想联翩。

尽管26%的比例已经挺高，但我认为幼儿急疹患儿出现颅内压力增高可能更普遍。

因为不像小婴儿，大一点的儿童（他们的前囟门已闭合或很小，无法在压力下形成凸起），所以他们的颅内压增高的症状难以被识别，可能只会出现头痛不适或者情绪不稳定（往往会表现为过于哭闹不安这样的非特异性症状）。

04

提问

这是一个高阶问题，想要回答，得先了解一些关于脑脊液的背景知识。

脑脊液是充盈在颅骨与大脑皮质之间的透明体液（准确的说是充盈在脑膜的蛛网膜和软脑膜之间）。

我们的大脑几乎浸泡在脑脊液之中，所以脑脊液可有效缓冲外力对脑组织产生的冲击。如果没有脑脊液的缓冲，我猜日常走路产生的冲击都可能导致脑震荡，不用说蹦蹦跳跳了。

脑脊液在脑和脊髓的脉络丛生成（这个知识点对解答今天的疑问很重要）。

 △ 图片摘自网络

脉络丛生成的脑脊液穿行于脑室和蛛网膜下的空间并最终进入静脉系统，称之为脑脊液循环。

 △ 核磁共振下的脑脊液循环。视频中的英文大意：心脏的节律（收缩和舒张）驱动着脑脊液流动（摘自网络）

 △ 脑脊液生产和循环的模拟视频（源自网络）

 △ 图片摘自网络

05

回答

好的，回到这篇文章的核心问题：幼儿急疹患儿为什么会出现颅内压增高？

我以前的文章中介绍过幼儿急疹主要是人类疱疹病毒6B（HHV6B）感染导致，而且即使注意社交距离和手卫生也难以避免这类感染（可点击学习），所以疫情期间的幼儿急疹没有减少，甚至显得特别多（那是因为其他感染导致的发热性疾病减少了）。

研究显示：人体细胞在感染HHV6B后可产生一系列炎症因子，如肿瘤坏死因子（TNF）α、白细胞介素（IL）1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10和IL-18。

这里面的部分炎症因子（比如IL-8和TNFα）会激活大脑脉络丛的内皮细胞，使脉络丛生成更多的脑脊液。

当脑脊液产量超过了静脉的吸收能力，平衡被打破，就会导致大脑内压力增高。而前囟门没有闭合（且面积较大）的小婴儿会因此出现囟门凸起。

至于其他病毒感染、疫苗接种等引起的良性颅内压增高，推测也可能是类似机制。

这类儿童尽管存在颅高压，但压力不高，孩子往往没有典型的颅高压症状（频繁呕吐、颈部疼痛、强直），属良性颅内压增高，多在数日内缓解，建议密切观察，而非积极干预。 

写了这么多，只是想提醒一下，当我们遇到小婴儿发热伴随前囟门凸起时，不要慌张。对医生来说，更强调体格检查以及对病情进展的观察，同时要勇于承担一定风险；对家长而言，不要过度焦虑，不要对医生施加过多压力，否则，孩子就会面临过度检查和治疗。

参考资料：

1. Joseph K, Rick R. The Abnormal Fontanel. American Family Physician. 2003 Jun 15;67(12):2547-2552.

2. S Shacham, E Kozer, et al. Bulging fontanelle in febrile infants: is lumbar puncture mandatory? Arch Dis Child. 2009 Sep;94(9):690-2.

3. Asano Y, Yoshikawa T, et al. Clinical features of infants with primary human herpesvirus 6 infection (exanthem subitum, roseola infantum). Pediatrics. 1994 Jan;93(1):104-8.

4. Strazielle N, Khuth ST,et al. Pro-inflammatory cytokines modulate matrix metalloproteinase secretion and organic anion transport at the blood–cerebrospinal fluid barrier. J Neuropathol Exp Neurol. 2003;62:1254–1264.

5. Thomas Cristoforo, Nicole K Le, et al. The Not-So-Soft Spot: Pathophysiology of the Bulging Fontanelle in 6. Association With Roseola. Pediatr Emerg Care. 2018 Feb 28. doi: 10.1097/PEC.0000000000001447.

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