今天回答下这个孩子们暴露于水痘后,应该怎么进行预防的问题,把各种情况都给大家说下。


本来想这个问题挺简单的,没想到uptodate和CDC/ACIP/AAP的意见有冲突,都写的不是很清楚,真让人挠头。


那咱们好好说说这个问题吧。


目 录


问:弟弟9个月感染水痘,4岁的姐姐该怎么办呢?


哪些孩子是易感人群?


那什么情况属于显著暴露呢?


易感人群、显著暴露后处理原则如何?


暴露后预防的效果怎么样呢?


预防性的使用疫苗,会有副作用吗?


提几个问题,看大家掌握的如何


问:弟弟9个月感染水痘,4岁的姐姐该怎么办呢?


弟弟突然出现了发热、皮肤出现红斑、丘疹表现,很快形成了水泡,医生检查后诊断为水痘,让回家隔离观察,退热处理。



但是4岁的姐姐一直和孩子在一块玩耍,会不会感染了水痘呢?需要怎么预防呢?


答:


经过咨询,姐姐在1岁7月龄时,已经接种过1针水痘疫苗。弟弟出现水痘问题,和姐姐在家庭接触,这种属于显著暴露(Significant exposure ),有感染风险[1]。


姐姐目前4岁,只接种一针水痘疫苗,所有权威机构的说法,属于易感人群(易感人群在第2条讲解)。而水痘患者在出水痘前的1-2天,就有传染性,就能通过呼吸道传播病毒,家庭接触者的暴露风险最大,其传播率>90%。



所以,这属于既是易感人群,又是显著暴露的情况,姐姐需要进行暴露后的预防。其实也不要害怕,预防挺简单的,就是去接种水痘疫苗就行了。


水痘疫苗正常是接种2针的,分别在12月龄之后第1针,4-6岁第2针,姐姐之前已经接种了1针了,所以姐姐去接种第2针就行了。


之后将弟弟隔离在一个房间,由一位成人照顾,避免姐弟接触,尽量也避免弟弟的照顾人照姐姐,等弟弟皮疹完全结痂,就可以接触了。


通过上面的案例,大家能知道,对于同时满足易感人群和显著暴露的条件时,需要暴露后预防


哪些孩子是易感人群?


对于儿童,如果之前出过水痘,同时是医生明确诊断的,那说明这些孩子有抵抗力,不是易感人群。这一条是公认没有问题的。


第二条关于疫苗接种后的免疫有不同意见,CDC(美国疾控中心)、ACIP(美国免疫接种咨询委员会)[2]、AAP(美国儿科学会)的观点是一致的。


他们认为,如果孩子在适当的年龄,接种了相应剂次的水痘疫苗,就认为有免疫力,不是易感人群,比如:


对于0-3岁的孩子(48月龄前的孩子),在12月龄以后接种1针水痘疫苗就是对水痘有抵抗力的;


对于4岁以上的孩子,接种了2针含有水痘的疫苗,并且第一针在12月龄以上接种,第2针和第1针间隔至少28天(正确推荐是至少间隔3月龄,但如果接种错了,满足至少间隔28天也认为有效),就是有免疫的。


这里面,UPTODATE 文章有些不同意见,认为对于4岁内的孩子,虽然按照流程应该接种1针,但是考虑到第1针接种后,有高达25%的情况下产生不了保护性(也就是第1针接种失败),每年都会导致近1-3%的突破性水痘[3],所以认为4岁内,只接种1针的孩子,也属于易感人群[1]。


所谓突破性水痘,就是接种疫苗后,再次感染自然界中的野生水痘病毒,出现水痘症状的情况。



感觉这么一说,也挺有道理的,在这里,挺认同uptodate的这个观点的,如果不接触感染水痘的孩子,疫苗没有效果无所谓,如果接触了患有水痘的孩子,那危险性就增加,这时如果疫苗没有效果,孩子就容易感染了。


如果孩子们不属于以上的具有水痘免疫力的情况,都属于易感人群。


那什么情况属于显著暴露呢?


1.如果患者表现为水痘,或者是播散性带状疱疹,和这些患者家庭正常接触,或者在室内面对面呆着大于5分钟,认为是显著暴露[1]。


即使这里的患者是之前接种过水痘疫苗,再次感染水痘后,出现的那种比较轻的水痘,接触他们也属于显著暴露。


但是对于接种水痘疫苗后出现的接种部位局限的水痘样皮疹这种情况,接触后不属于显著暴露。


还有再说明一点,虽然患者在出皮疹前2天就有传染性,但暴露从患者有皮疹开始算起,之前接触不算[2]。


说个小知识点,水痘和带状疱疹是一个病毒,也就是水痘-带状疱疹病毒感染后的2种表现。水痘是儿童期,第一次感染该病毒后的表现,而带状疱疹,是病毒一直存在于体内,当免疫力低下时,又出来兴风作浪后出现的表现。


那什么是播散性带状疱疹(disseminated herpes zoster)呢?


常见的带状疱疹通常局限在身体的1-2个相邻的皮区,多沿着神经分布在胸段或者腰段,皮疹通常不会越过身体中线,如下图所示。如果发生在更多的、不相邻的皮区,称为播散性带状疱疹[4]。



2.如果和有带状疱疹(未结痂前)的患者直接接触,比如拥抱等,虽然比播散性带状疱疹和水痘的传播性强,也认为是显著暴露。


以上两条属于显著暴露,如果在小区花园打个照面,或者在室内面对面打个招呼就离开,不属于显著暴露。


易感人群、显著暴露后处理原则如何?


对于能接种水痘疫苗的,进行水痘疫苗接种进行主动免疫;不能接种水痘疫苗同时感染风险高、并发症多的,使用水痘带状疱疹免疫球蛋白被动免疫。


对以下儿童进行水痘疫苗接种:


大于1岁(小于1岁的孩子不能接种该疫苗);


没有免疫缺陷(这是减毒活疫苗,对于免疫缺陷病患儿不能接种,目前进行免疫治疗也不能接种。不是说孩子经常感冒发烧就是免疫缺陷病,具体看文章:生病多,免疫力弱?生病少,免疫力强?提升免疫力,看这篇文章就够了!);


对疫苗成分不过敏;


24小时内没有使用过抗病毒药(比如阿昔洛韦等),近3-11月没有使用过免疫球蛋白,近期没有川崎病需要长期使用阿司匹林。


1.根据暴露时间,决定怎么接种:


01.如果孩子大于12月龄,没有接种过水痘疫苗,现在仍在暴露后的5天内(包括5天),立即注射水痘疫苗一针,这就可以了,第二针等到了4岁以后再接种,和第一针间隔至少3月。


02.如果孩子大于等于4岁,之前接种了1针了,现在现在仍在暴露后的5天内(包括5天),立即注射水痘疫苗一针,和上一针间隔至少28天[1],CDC等建议间隔3月[5]。



03.如果孩子目前在1-3岁(48月龄内),之前接种了1针水痘疫苗,按照CDC/ACIP/AAP意见,是不属于易感人群的,是无需接种水痘疫苗的,等孩子到了4岁以上[6],距离第1针疫苗间隔大于3月,再接种就可以了。


之所以这么建议,是因为没有对这些孩子,立即进行接种第2针水痘疫苗的证据,目前对暴露后预防的研究,都是对之前没有接种过水痘的孩子进行的。


这里有个特殊情况是,如果正好处于水痘爆发期间,这时对于这些孩子立即给与第2针的水痘疫苗接种,要和第1针间隔3月,不需要等到4岁再接种。


04.但是按照uptodate的意见,认为1-3岁(48月龄内),之前接种了1针水痘疫苗的孩子,属于易感人群,按理说他们应该建议在5天内接种第2针疫苗对不对?但是让人生气的是,他们在文章里没写,真没写!!!!他们只是提了上面的01和02点,所以,按照uptodate意见目前也是无需接种疫苗,不知道以后会不会改。


2.暴露后大于5天,直接观察孩子表现,如果出现症状,按照水痘治疗,如果观察21天后没有出现症状,接种疫苗,完善孩子对水痘疫苗的免疫力。具体接种方法和该部分1一样。


如果暴露大于5天的这些孩子有患有慢性肺部疾病等,感染水痘后并发症高,在不能使用疫苗时,可以使用(不是必须)抗病毒药物预防,比如在暴露后的7-10天,使用阿昔洛韦,每次20mg/kg,每天4次,每天最大量3.2g,使用7天。


为啥大于5天后就不用疫苗了呢?因为目前没有5天后再预防使用水痘疫苗益处的证据,可能5天后,这些孩子就感染了,就没必要用了。


虽然现在也没有证据说明在疫病前驱期使用疫苗预防会导致水痘严重或者疫苗副作用增加,但也不会在暴露后5天直接使用水痘疫苗了,而是等到21天,完全没有感染再用。


对以下儿童进行被动预防——球蛋白治疗:


对于易感人群,但是不能接种水痘疫苗(活疫苗),同时水痘感染后并发症严重的孩子,使用被动治疗。这些孩子包括:


有免疫缺陷病,原发或者继发的,近期使用免疫治疗的的易感儿童;


分娩前5天-分娩后2天妈妈感染水痘的新生儿;


母亲没有水痘免疫力,生后前2周的健康足月儿暴露于水痘;


所有胎龄小于28周的住院早产儿和出生体重小于1kg的住院早产儿(这条大家不用记忆,这是医生的活)


对于这些孩子,在暴露的10天内,给与水痘带状疱疹免疫球蛋白,但是这种国内没有,只能使用免疫球蛋白(IVIG,里面会含有一些水痘免疫球蛋白)代替,400mg/kg,静脉输入。



好了,上面基本把需要预防的情况都讲清楚了,大家可能会问,如果孩子目前1岁内,属于易感人群,暴露于水痘,也属于显著暴露,为啥也不使用疫苗,也不使用免疫球蛋白呢?


其实问这个问题很有思考,但是看完上文能知道为什么,就是这些孩子,既没有达到使用疫苗的年龄,又不属于会导致严重并发症,需要免疫球蛋白的程度,所以,只能撑着,如果真的感染了水痘,那就对症处理。


暴露后预防的效果怎么样呢?


不是100%的预防。


暴露于皮疹的 三天内接种疫苗可预防水痘> 90%有效,而暴露于皮疹的五天内接种疫苗可预防水痘约70%有效,重症疾病可有效预防100%[2]。


预防性的使用疫苗,会有副作用吗?


没有证据表明,在疾病的症状前或前驱阶段接种水痘疫苗会增加与疫苗相关的不良事件或更严重的自然疾病的风险[7]。


提几个问题,看大家掌握的如何


如果姐姐这时3岁,只接种过1次水痘疫苗,需要预防吗?


答案:按照CDC/ACIP/AAP的建议,姐姐属于有水痘免疫的人群,是不需要接种疫苗预防的。


但是按照uptodate里面提到的,第一针的失败率问题,暴露后应该接种第2针疫苗预防的,但是他们也没有建议需要接种。


所以,官方推荐是不需要接种疫苗预防。


但是个人认为,为了安全起见,这时可以接种第2针。因为上面也说了,正常情况下,接种第1针3月后,就能接种第2针了。提前一点时间接种,能预防这次水痘是不错的。


如果孩子现在4个月,暴露于水痘患儿,怎么办?


答:对于健康的4月龄婴儿,属于易感人群,没有严重并发症危险。但这些孩子,既没到接种疫苗年龄,又不到用免疫球蛋白或者抗病毒药物的程度。


所以,只能观察,如果出现了水痘,那就按照水痘治疗。


- 参考文献 -

[1].Mary A Albrecht.Post-exposure prophylaxis against varicella-zoster virus infection.UPTODATE.2019.


[2].Prevention of Varicella.Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5604a1.htm


[3].Mary A Albrecht.Vaccination for the prevention of chickenpox (primary varicella infection).uptodate.2020.


[4].CDC.Shingles (Herpes Zoster).https://www.cdc.gov/shingles/index.html


[5].CDC.About the Varicella Vaccines.https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/varicella/hcp/about-vaccine.html


[6].VARICELLA-ZOSTER VIRUS INFECTIONS.Red Book.2018.


[7].H. Cody Meissner.What are the options for varicella post-exposure prophylaxis?AAP News June 2014, 35 (6) 8; DOI: https://doi.org/10.1542/aapnews.2014356-8


[8].Macartney K. Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(6):CD001833. Published 2014 Jun 23. doi:10.1002/14651858.CD001833.pub3


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